NOMOR DPPA SKPD Formulir

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN

DPPA SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
1.02 01 17 00 00 4 1
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
Tahun Anggaran 2017

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPPA SKPD )

TAHUN ANGGARAN 2017

PENDAPATAN
NO DPPA SKPD : 1.02 01 17 00 00 4

URUSAN PEMERINTAHAN : 1 Urusan Wajib Pelayanan Dasar

BIDANG PEMERINTAHAN : 1 . 02 Kesehatan
UNIT ORGANISASI : 1 . 02 . 01 Dinas Kesehatan
SUB UNIT ORGANISASI : 1 . 02 . 01 . 17 UPTD Puskesmas Karangmoncol

PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA : dr.R.M. Martanto Boediarto
NIP : 19710331 200604 1 013
JABATAN : KUASA PENGGUNA ANGGARAN
 RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN BERTAMBAH/

(BERKURANG)
KODE URAIAN Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
REKENING
Harga Jumlah Harga Jumlah (Rp) %
Volume Satuan Volume Satuan
Satuan Satuan
Urusan Pemerintahan : 1 Urusan Wajib Pelayanan Dasar
Bidang1 Pemerintahan : 1 . 02 2 Kesehatan 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10=7X9 11 12
Unit
4 . 1 . Organisasi
4 : 1 Pendapatan
Lain-lain . 02 . 01 Dinasyang
Asli Daerah Kesehatan
Sah 2.220.000.000,00 1.908.165.000,00 (311.835.000,00) (14,05)
Sub Unit Organisasi : 1 . 02 . 01 . 17 UPTD Puskesmas Karangmoncol
4 . 1 . 4 . 22 Pendapatan Dana Kapitasi JKN 2.220.000.000,00 1.908.165.000,00 (311.835.000,00) (14,05)

Latar
4 . 1 . 4belakang
. 22 . 01 Perubahan / dianggarkan
Pendapatan : pada
Dana Kapitasi JKN Adanya penyesuaian perhitungan pendapatan berdasarkan transfer dana 2.220.000.000,00
Puskesmas JKN 1.908.165.000,00 (311.835.000,00) (14,05)
Dalam Perubahan APBD - Dana Kapitasi JKN Puskemas Karangmoncol 12 Bln 185.000.000,00 2.220.000.000,00 0 0,00 0,00 (2.220.000.000,00) (100,00)
- Dana Kapitasi JKN Puskemas Karangmoncol 0 0,00 0,00 5 Bln 143.633.000,00 718.165.000,00 718.165.000,00 0,00
Januari s/d Mei 2017
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN
- Dana Kapitasi JKN Bulan Juni s/d Desember 0 SATUAN KERJA
0,00 PERANGKAT DAERAH
0,00 7 Bln 170.000.000,00 1.190.000.000,00 1.190.000.000,00 0,00
2017
SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN BERTAMBAH/
RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN (BERKURANG)
KODE URAIAN Mengesahkan, Purbalingga, 31 Agustus 2017
Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
REKENING Pejabat Pengelola Keuangan Daerah KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Triwulan I Rp 702.999.000,00 Harga Jumlah Harga Jumlah (Rp) %
Volume Satuan Volume Satuan
Triwulan II Rp 601.164.000,00 Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10=7X9 11 12
Triwulan III Rp 762.999.000,00
4 Triwulan IV PENDAPATAN Rp 793.003.000,00 3.172.000.000,00 2.860.165.000,00 (311.835.000,00) (9,83)

4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH Dra. NURHAYATI

3.172.000.000,00 dr.R.M. Martanto Boediarto (311.835.000,00)
2.860.165.000,00 (9,83)
Jumlah Rp 2.860.165.000,00
4.1.2 Hasil Retribusi Daerah NIP. 19640113 199103 2 004
952.000.000,00 NIP. 19710331 200604 1 013
952.000.000,00 0,00 0,00

4 . 1 . 2 . 01 Retribusi Jasa Umum 952.000.000,00 952.000.000,00 0,00 0,00

DI TELITI OLEH
4 . 1 . 2 . 01 . 01 Retribusi Pelayanan Kesehatan 952.000.000,00 952.000.000,00 0,00 0,00
No. NAMA
- Retribusi Pasien Umum 1.000 orng x 12 bln 12.000 0rang
NIP 10.000,00
JABATAN
120.000.000,00 12.000 0rang 10.000,00
TANDA TANGAN
120.000.000,00 0,00 0,00
1 - Calon Pengantin 20 orng x 12 bln 240 orang 20.000,00 FUNGSIONAL UMUM 240
4.800.000,00 orang 20.000,00 4.800.000,00 0,00 0,00
LINDAR ANTON HERMAWAN,S.E. 19750718 199703 1 005
- Kapitasi Jamkesda Kabupaten 1 th 25.000.000,00 25.000.000,00 1 th 25.000.000,00 25.000.000,00 0,00 0,00
- Klaim Rawat Inap JKN 12 bln 20.000.000,00 240.000.000,00 12 bln 20.000.000,00 240.000.000,00 0,00 0,00
- Retribusi Rawat Inap Umum 12 bln 20.000.000,00 240.000.000,00 12 bln 20.000.000,00 240.000.000,00 0,00 0,00
- Klaim Persalinan dan KB JKN 12 bln 12.500.000,00 150.000.000,00 12 bln 12.500.000,00 150.000.000,00 0,00 0,00
- Tindakan Laboratorium 12 bln 7.500.000,00 90.000.000,00 12 bln 7.500.000,00 90.000.000,00 0,00 0,00
- Tindakan IGD 12 bln 1.500.000,00 18.000.000,00 12 bln 1.500.000,00 18.000.000,00 0,00 0,00
- Tindakan BP Gigi 12 bln 1.500.000,00 18.000.000,00 12 bln 1.500.000,00 18.000.000,00 0,00 0,00
- Retribusi Persalinan Umum 1 orng x 12 bln 12 orng 750.000,00 9.000.000,00 12 orng 750.000,00 9.000.000,00 0,00 0,00
- Tindakan KIA 12 bln 500.000,00 6.000.000,00 12 bln 500.000,00 6.000.000,00 0,00 0,00
- Kir Kesehatan 12 bln 500.000,00 6.000.000,00 12 bln 500.000,00 6.000.000,00 0,00 0,00
- Retribusi Persalinan Bidan Desa 12 bln 600.000,00 7.200.000,00 12 bln 600.000,00 7.200.000,00 0,00 0,00
- Retribusi Ambulan 12 bln 1.500.000,00 18.000.000,00 12 bln 1.500.000,00 18.000.000,00 0,00 0,00

Formulir DPPA SKPD 1 Halaman 2

1