SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Agama : ......................................................
Bahwa selaku orang tua/wali dari siswa:

Nama : ......................................................
Jenis kelamin : ......................................................
Diterima dikelas : ......................................................
Hubungan keluarga dengan murid : ......................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan siswa/I yang tersebut di atas untuk mengikuti proses Belajar Tatap Muka di
Kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/I tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka di
kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan madrasah.
4. Siswa/I tersebut di atas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan madrasah.
5. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol yang telah
ditetapkan oleh madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan dengan rasa tanggung
jawabyang penuh.

…………., …………………………, 20…

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

(…………………………………………)