MALAYSIA

NEGERI JOHOR
SURAT AKUAN

Saya / Kami MUHAMMAD SYAFIQ BIN MOHD YUSOF

No Kad Pengenalan 940530015577
yang beralamat di ........................................... ,
......................................................................... ,
.........................................................................
80350 JOHOR JOHOR DARUL TA'ZIM dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa :-
I. saya / kami warganegara Malaysia;
II. saya / kami telah menetap di Negeri Johor selama ........... tahun;
III. status Perkahwinan saya / kami adalah .........................
IV. pendapatan bulanan saya dan suami / isteri adalah sebanyak RM ................... sebulan;
V. saya dan suami / isteri tidak memiliki rumah atau tanah untuk tapak rumah kediaman di
Malaysia;
VI. jika sekiranya di dapati keterangan I,II,III,IV dan V di atas adalah palsu, maka permohonan
saya / kami ini akan dibatalkan;

dan saya / kami membuat akuan ini dengan sepenuh kepercayaan bahawa akuan ini benar serta
menurut Peruntukan Akta Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui

oleh yang tersebut namanya diatas iaitu :-

MUHAMMAD SYAFIQ BIN MOHD YUSOF

di ................................................................. , Tandatangan Pemohon
pada ................................. ,
jam ..........................

____________________________________
*Hakim Mahkamah Sesyen/Majistret/Pesuruhjaya Sumpah
*(Potong mana yang tidak berkenaan)