Malaria Falsiparum : Mampukah Semua Internist Mengenalinya?

Esa Putri Azzahra1, Ruldof Andean Manulang1, Yovita Hartantri1

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran / RS Hasan
Sadikin Bandung

ABSTRAK
Malaria merupakan salah satu ancaman terhadap status kesehatan masyarakat terutama
pada rakyat yang hidup di daerah terpencil. Total kasus malaria di Indonesia tahun 2019
sebanyak 250.644. Terdapat 300 kabupaten/kota (58%) yang sudah mencapai eliminasi.
Sekitar 208,1 juta penduduk Indonesia (77,7%) telah hidup di daerah bebas malaria. Tidak
semua masyarakat di Indonesia memiliki kemungkinan terkena malaria karena distribusi dari
vektor malaria sendiri tidak tersebar luas di Indonesia.
Wanita berusia 23 tahun datang dengan keluhan demam yang dirasakan naik turun setiap 2
hari disertai dengan menggigil. Pasien diketahui baru pulang dari Papua dan memiliki riwayat
terkena malaria sebelumnya. Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan hematologi dengan
hasil anemia dan trombositopenia. Saat demam turun, pasien dilakukan pemeriksaan sediaan
apus darah tebal dengan hasil negatif. Hasil menjadi positif saat dilakukan apus darah tebal
ulang dalam kondisi pasien demam tinggi. Pasien diberikan terapi primakuin 1x1 tablet
selama 1 hari dan DHP 1x4 tablet selama 3 hari. Keluhan demam pasien perbaikan dan
pasien dipulangkan.
Kasus ini merupakan kasus kompetensi 4 bagi seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam,
namun tidak semua Dokter pernah menemui kasus malaria. Kasus ini menarik untuk dibahas
untuk menambah wawasan mengenai tanda gejala malaria dan tatalaksananya
Kata kunci: Malaria, apus darah tebal, primakuin, DHP

PENDAHULUAN Terdapat 300 kabupaten/kota (58%) yang

Malaria merupakan salah satu penyakit
menular yang disebabkan oleh parasit
Plasmodium. Plasmodium ini dibawa oleh
vektor nyamuk Anopheles. Di Indonesia,
Malaria masih merupakan suatu ancaman
terhadap status kesehatan masyaraat,
terutama pada rakyat yang hidup di daerah
terpencil. Secara global, terdapat 228 juta
kasus malaria di dunia, dengan 3.5% kasus
terjadi di Asia Tenggara, termasuk
Indonesia. Total kasus malaria di
Indonesia tahun 2019 sebanyak 250.644.
sudah mencapai eliminasi. Sekitar 208,1
juta penduduk Indonesia (77,7%) telah
hidup di daerah bebas malaria. Tidak
semua masyarakat di Indonesia memiliki
kemungkinan terkena malaria karena
distribusi dari vektor malaria sendiri tidak
tersebar luas di Indonesia.
Berdasarkan Buku Saku Tatalaksana
Kasus Malaria yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia tahun 2017, terdapat beberapa
kriteria diagnosis seseorang dicurigai

1
sebagai malaria. Pasien yang tinggal di
daerah endemik malaria yang menderita
demam atau memiliki riwayat demam
dalam 48 jam terakhir atau tampak anemil
wajib diduga malaria tanpa
mengesampingkan penyebab demam yang
lain. Pada individu yang tinggal di daerah
non endemik malaria yang menderita
demam dalam 7 hari terakhir atau memiliki
risiko tertular malaria juga wajib diduga
malaria. Risiko tertular malaria termasuk
dengan riwayat bepergian ke daerah
endemik malaria atau adanya kunjungan
indvidu dari daerah endemik malaria di
lingkungan tempat tinggal penderita (1).
Gambar 1 Peta sebaran Malaria di Indonesia tahun
2018
Terdapat berbagai jenis malaria. Jenis
dari malaria tergantung dari jenis
Plasmodium yang menyerang. Malaria
falsiparum merupakan jenis malaria yang
diakibatkan oleh Plasmodium falciparum,
yang merupakan penyebab paling sering
dari malaria berat dan menyebabkan
kematian. Malaria vivaks merupakan
malaria yang disebabkan oleh Plasmodium
vivaks. Beberapa kasus malaria berat
disebabkan oleh malaria vivaks. Malaria
ovale merupakan malaria yang disebabkan
oleh Plasmodium ovale dan biasanya klinis
pasien ringan dan menyerupa malaria
vivaks. Dua jenis malaria lainnya adalah
Malaria malariae yang disebabkan olehy
Plasmodium malariae dan Malaria
knowlesi yang disebabkan oleh
Plasmodium Knnowlesi (1, 2, 3).
Malaria memiliki tanda gejala yang
hampir serupa dengan infeksi bakteri dan
virus lainnya, namun memiliki
karakteristik yang dapat membedakan
hanya dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Demam pada malaria memiliki pola
tergantung dari jenis malaria yang
mengenai. Keluhan prodormal lainnya bisa
dialami pasien seperti menggigil,
berkeringat, dan dapat disertai sakit
kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot
atau pegal-pegal. Pada anamnesis penting
didapatkan riwayat sakit malaria dan
minum obat malaria, riwayat riwayat
berkunjung ke daerah endemis malaria,
dan riwayat tinggal di daerah endemis
malaria. Tanda dan gejala yang timbul
pada awalnya serupa dengan infeksi virus
lainnya, kecuali pola demam. Pada malaria
berat, tanda dan gejala lebih berat munncul
seperti penurunan kesadaran, kelemahan
otot berat, kejang, distres pernafasan, syok,
jaundice, hemoglobinuria, perdarahan
spontan abnormal, dan edema paru (1, 2, 3,
4, 5). Pada laporan kasus ini, dilaporkan
seorang perempuan berusia 23 tahun yang
terkonfirmasi malaria dari sediaan apus
darah tebal.
ILUSTRASI KASUS
Seorang wanita usia 23 tahun datang
ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan
keluhan demam sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pada saat pasien
datang sudah dalam keadaan demam mulai
turun. Awalnya keluhan demam diawali
dengan menggigil, kemudian disusul
demam tinggi. Demam menurun dengan
pemberian obat demam, namun kembali
meningkat beberapa jam kemudian.
Keluhan demam disertai dengan keluarnya
darah dari jalan lahir pasien. Pasien baru
selesai haid 2 minggu sebelumnya. Saat
datang, haid dirasakan tidak terlalu
banyak, hanya menghabiskan 1 buah
pembalut. Demam disertai dengan keluann
mual disertai muntah setiap diisi makanan.
Sebelum keluhan demam muncul, pasien
baru pulang dari Papua 10 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien menetap di
Papua selama 1 bulan tanpa meminum
obat profilaksis malaria. Pasien juga
memiliki riwayat terkena malaria
sebelumnya, yaitu malaria tertiana pada 3
bulan yang lalu dan malaria falsiparum 1
tahun yang lalu. Pasien mengkonsumsi
obat malaria pada kedua kejadian malaria
2
tersebut, namun tidak sampai tuntas dan
tidak kontrol kembali dikarenakan demam
perbaikan setelah meminum obat.
Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan
pasien tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis dengan tekanan darah
90/60 mmHg pada awal datang, nadi 110
kali per menit, pernapasan 20 kali per
menit, suhu 38.5 C dan saturasi oksigen
perifer 98% tanpa suplementasi oksigen.
Pada pasien ditemukan konjungtiva tidak
anemis dan tidak ikterik, dan tidak ada
pembesaran hepar ataupun lien.
Hasil pemeriksaan rontgen thoraks tidak
ada tanda efusi pleura. Dari hasil
elektrokardiografi didapatkan hasil
sinustakikardia. Hasil laboratorium pasien
didapatkan hemoglobin 12.2 gr/dL,
hematokrit 36.4%, leukosit 75.000/mm3
dan trombosit 75.000/mm3 tanpa tanda
perdarahan.
Gambar 2 Hasil rontgen thoraks pasien
Gambar 3 Hasil elektrokardiografi pasien
Berdasarkan hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan penunjang
laboratorium pada pasien dicurigai malaria
falsiparum, malaria tertiana dan demam
dengue dengan tanda bahaya. Pada pasien
kemudian dilakukan pemeriksaan apus
darah tebal dan NS1.
Pemeriksaan NS1 dilakukan
dengan hasil negatif. Pasien dilakukan
pemeriksaan apus darah tebal pada hari
kedua demam saat demam turun. Hasil
pemeriksaan apus tebal pertama tidak
didapatkan adanya parasit Plasmodium.
Pada hari kedua perawatan, pasien kembali
demam tinggi saat malam hari dan
perdarahan jalan lahir pasien masih ada.
Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan
apus darah tebal pada saat pasien demam
tinggi. Pada pemeriksaan apus darah tebal
yang kedua, ditemukan tropozoit seperti
cincin. Pada apus darah tipis pasien juga
ditemukan tropozoit seperti cincin.
3

Gambar 4 Apus darah tepi pasien dengan tropozoit
berbentuk cincin
Gambar 5 Apus darah tipis pasien dengan tropozoit
berbentuk cincin
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik, laboratorium dan apus darah tepi,
pasien kemudian dibuat dengan diagnosis
kerja malaria falsiparum. Pada pasien
dilakukan pemberian terapi primakuin 1x1
tablet selama 1 hari dan DHP 1x4 tablet
selama 3 hari. Pasien dilakukan
pemeriksaan hematologi serial per 24 jam
selama pasien masih mengalami
perdarahan jalan lahir.
Selama perawatan tanda vital pasien
stabil. Perdarahan berhenti pada hari rawat
keenam dengan trombosit 90.000/mm3.
Pasien dilakukan pemeriksaan indeks
parasit malaria pada hari perawatan
keenam dengan hasil negatif. Pasien
kemudian dipulangkan pada hari rawat
ketujuh setelah 3 hari bebas demam.
Pasien diberikan edukasi untuk kontrol ke
poli infeksi pada hari ketiga setelah rawat
jalan.
Tabel 1 Laboratorium Pasien Intra Perawatan
PEMBAHASAN
Malaria merupakan salah satu
penyakit menular yang disebabkan oleh
parasit Plasmodium. Plasmodium ini
dibawa oleh vektor nyamuk Anopheles. Di
Indonesia, Malaria masih merupakan suatu
ancaman terhadap status kesehatan
masyarakat, terutama pada rakyat yang
hidup di daerah terpencil (1).
Terdapat berbagai jenis malaria.
Jenis dari malaria tergantung dari jenis
Plasmodium yang menyerang. Malaria
falsiparum merupakan jenis malaria yang
diakibatkan oleh Plasmodium falciparum,
yang merupakan penyebab paling sering
dari malaria berat dan menyebabkan
kematian. Malaria vivaks merupakan
malaria yang disebabkan oleh Plasmodium
vivaks. Beberapa kasus malaria berat
disebabkan oleh malaria vivaks. Malaria
ovale merupakan malaria yang disebabkan
oleh Plasmodium ovale dan biasanya klinis
4
pasien ringan dan menyerupa malaria
vivaks. Dua jenis malaria lainnya adalah
Malaria malariae yang disebabkan oleh
Plasmodium malariae dan Malaria
knowlesi yang disebabkan oleh
Plasmodium Knnowlesi (1, 2, 3, 4, 5)
Malaria khususnya malaria falsiparum,
atau malaria tropika, disebabkan oleh
Plasmodium falciparum. Jenis malaria ini
merupakan malaria yang paling sering
menyebabkan kematian. Malaria
falsiparum memiliki siklus demam setiap
36-48 jam, namun juga bisa bersifat
kontinyu. Malaria falsiparum memiliki
pola demam yang serupa dengan malaria
tertiana, namun diakibatkan oleh jenis
Plasmodium yang berbeda (1, 2, 3, 4, 5).
Pada pemeriksaan apus darah tepi pada
malaria, biasanya ditemukan bentuk
tropozoit berupa bentuk cincin. Selain dari
pemeriksaan apus darah tebal,
pemeriksaan tes cepat malaria juga bisa
dilakukan sebagai alat diagnostik, namun
tidak bisa digunakan sebagai alat evaluasi
terapi (11, 12). Pasien dengan diagnosis
malaria berat perlu diwaspadai adanya
tanda dan gejala malaria berat, yaitu
adanya perubahan kesadaran, kelemahan
otot berat, kejang, distres pernafasan, syok,
tampak kuning, hemoglobinuria,
perdarahan spontan abnormal, dan edema
paru (1, 2, 6, 7).
Pada kasus ini pasien dicurigai suatu
malaria dikarenakan pasien datang dengan
keluhan demam, menggigil, mual dan
muntah setelah pulang dari Papua tanpa
mengkonsumsi obat profilaksis malaria.
Pasien juga sebelumnya memiliki riwayat
terkena malaria tertiana dan malaria
falsiparum, namun dengan evaluasi
pengobatan yang tidak selesai. Pasien
mengalami demam naik turun setiap 2
hari, sehingga pasien dicurigai malaria
falsiparum dan malaria tertiana. Pasien
juga dicurigai demam berdarah
dikarenakan dengan demam hari kedua
memasuki hari ketiga disertai dengan
trombositopenia dan tinggal di daerah
endemik demam berdarah.
Pada pemeriksaan fisik pasien,
didapatkan peningkatan suhu 38.5 C
dengan keterangan sebelumnya suhu
pasien lebih tinggi daripada saat datang ke
IGD. Pasien juga mengalami perdarahan
jalan lahir diluar siklus normal haid pasien.
Tidak ada penurunan kesadaran atau tanda
syok pada pasien. Pada pemeriksaan fisik
juga tidak didapatkan sklera ikterik
ataupun hepatosplenomegali. Pada
pemeriksaan fisik pasien saat datang,
pasien masih belum dicurigai ke arah
malaria berat.
Pasien kemudian dilakukan
pemeriksaan apus darah tebal juga
pemeriksaan NS1. Hasil NS1 kemudian
didapatkan negatif. Hasil dari pemeriksaan
apus darah tebal juga didapatkan negatif,
namun sampel darah diambil saat demam
pasien turun. Pemeriksaan apus darah tebal
kemudian diulang 1 hari kemudian saat
demam pasien meningkat. Dari hasil
pemeriksaan apus darah tebal kedua,
didapatkan gambaran tropozoit berbentuk
cincin yang sesuai dengan Malaria
Falciparum.
Gambar 6 Spesies Plasmodium di tiap tahapan
perkembangannya
Diagnosis kerja pasien kemudian
ditegakan sebagai malaria falsiparum dan
diberikan terapi malaria falciparum, yaitu
pemberian primakuin 1x1 tablet selama 1
hari dan DHP 1x4 tablet selama 3 hari.
Selama perawatan pasien dilakukan
pemantauan klinis dan pemeriksaan
hematologi serial untuk memantau
terjadinya tanda dan gejala malaria berat
(1, 2, 13).
5

Tabel 2 Terapi Malaria Falsiparum
Selama perawatan, perdarahan pasien
terus berlangsung dan semakin banyak,
namun tidak disertai dengan tanda gejala
syok. Trombosit pasien masih terus turun
dengan trombosit terendah 52.000/mm3
pada hari perawatan ke empat dan
hemoglobin di 9.8 pada hari perawatan
kelima. Demam pasien berhenti di hari
perawatan ke empat dan perdarahan pasien
berhenti di hari perawatan ketujuh dan
pasien pulang pada hari perawatan ke
delapan. Hasil pemeriksaan indeks parasit
pada hari keenam didapatkan negatif.
Pasien kemudian diedukasi untuk kontrol
ke poli infeksi pada hari ketiga setelah
pulang rawat untuk evaluasi klinis dan
juga sediaan darah.
Diagnosis yang tepat untuk jenis dari
malaria sangat penting untuk pemberian
terapi. Pada pemeriksaan apus darah tebal,
plasmodium tidak selalu didapatkan pada
pemeriksaan pertama. Pemeriksaan apus
darah tebal direkomendasikan dilakukan
pada saat pasien demam. Hal tersebut
dilakukan sesuai dengan patogenesis dan
patofisiologi dari malaria. Malaria
memiliki 3 siklus, yaitu siklus sporogonik,
siklus eksoeritrosit, dan siklus eritrosit.
Pada eksoeritrosit, Plasmodium
menginfeksi sel hepatosit dalam bentuk
sporozoit, kemudian berkembang emnjadi
skizont. Saat skizont pecah, maka sel
skizont tersebut akan menginfeksi dari sel
eritrosit. Siklus ini kemudian disebut
sebagai siklus eritrosit. Siklus eritrosit ini
yang kemudian akan menginduksi
keluarnya respon inflamasi yang akan
ditandai dengan keluhan prodormal seperti
demam, mual, muntah, dan lemah badan.
Skizont yang menginfeksi dari sel eritrosit
kemudian berkembang menjadi tropozoit
imatur yang kemudiian akan berkembang
menjadi tropozoit matur dan gametosit.
Tropozoit matur ini yang kemudian akan
ditemukan pada pemeriksaan apus darah
tebal dan dijadikan sebagai dasar diagnosis
malaria pada pasien. Masing-masing
malaria memberikan gambaran tropozoit
yang berbeda sebagai penentu dari
pemberian terapi (1, 2, 8, 9, 10).
Selain pemberian terapi yang tepat
pemantauan paska terapi juga menjadi
penting. Pasien diharuskan untuk
melakukan evaluasi pada hari ketiga,
ketujuh, keempat belas, kedua puluh satu,
dan kedua puluh delapan terhitung dari
didapatkannya hasil negatif dari
oemeriksaan klinis, darah malaria secara
kuantitatif, dan secara mikroskopis. Hal ini
dikarenakan pengobatan malaria yang
tidak tuntas dalam eradikasi
plasmodiumnya dapat mengakibatkan
kembalinya muncul tanda gejala dari
malaria bahkan hingga perburukan. Pada
pasien yang mengalami perburukan tanda
dan gejala dianjurkan kembali datang
tanpa menunggu waktu evaluasi dan
kembali dilakukan rawat inap (1, 2,
13).Pada pasien ini telah diedukasi untuk
kembali melakukan kontrol via poli infeksi
tiga hari setelah perawatan untuk
pemeriksaan kembali apus darah tebal dan
indeks parasit malaria, namun pasien tidak
datang kembali sehingga pasien loss to
follow up.
6
 Gambar 7 Algoritma Diagnosis dan Tatalaksana Red Blood Cell. Journal of Cell
Malaria
Biology. 2012;198 (6): 961–71.
9. Tran T, Samal B, Kirkness E, Crompton
KESIMPULAN
P. Systems Immunology of Human
Malaria merupakan penyakit yang
Malaria. Trends in Parasitology.
masih menjadi ancaman kesehatan bagi
2012;28 (6): 248–57.
daerah endemik malaria, salah satunya
10. Tilley L, Dixon MW, Kirk K. The
adalah Indonesia. Tidak semua wilayah di
Plasmodium Falciparum-Infected Red
Indonesia masih terdapat kasus malaria.
Blood Cell. International Journal of
Kasus yang jarang di beberapa daerah,
Biochemistry and Cell Biology.
klinis yang menyerupai banyak bentuk
2012;43 (6): 839–42.
infeksi virus lain, dan juga pengetahuan
11. Abba K, Deeks J, Olliaro P, Naing C,
mengenai diagnosis, terapi, dan komplikasi
Jackson S, et al. Rapid Diagnostic
malaria menentukan dari keberhasilan dari
Tests For Diagnosing Uncomplicated
terapi pada pasien malaria. Selain terapi
P. Falciparum Malaria In Endemic
dari malaria, pengawasan paska pemberian
Countries. Cochrane Database of
terapi juga menjadi penting untuk
Systematic Reviews 2011;(7)
mencegah terjadinya komplikasi.
12. Wilson ML. Malaria Rapid Diagnostic
Tests. Clinical Infectious Diseases.
REFERENSI
2011;54 (11): 1637–41
1. Kementerian Kesehatan Republik
13. Keating GM.
Indonesia. Buku Saku Tatalaksana
Dihydroartemisinin/Piperaquine: A
Kasus Malaria. Direktorat Jenderal
Review Of Its Use In The Treatment
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Of Uncomplicated Plasmodium
Kementerian Kesehatan Republik
Falciparum Malaria. Drugs. 2012;72
Indonesia. 2020.
(7): 937–61.
2. WHO. WHO Guidelines for Malaria.
World Helath Organization. 2021.
3. CDC. Malaria. Center for Disease
control and Prevention. 2020.
4. Caraballo H. Emergency Department
Management of Mosquito-borne Illness:
Malaria, Dengue, and West Nile virus.
Emergency Medicine Practice. 2014;16
(5).
5. Nadjm B, Behrens R. Malaria: An
Update for Physicians. Infectious
Disease Clinics of North America.
2012;26 (2): 243–59.
6. Bartoloni A, Zammarchi L. Clinical
Aspects of Uncomplicated and Severe
Malaria. Mediterranean Journal of
Hematology and Infectious Diseases.
2012;4 (1): e2012026.
7. Taylor W, Hanson J, Turner G, White
N, Dondorp A. Respiratory
Manifestations of Malaria. Chest.
2012;142 (2): 492–505.
8. Cowman A, Berry D, Baum J. The
Cellular and Molecular Basis for
Malaria Parasite Invasion of the Human
7