Ponorogo, ${tanggal_naskah}
Kepada
Nomor : ${nomor_naskah} Yth. Kepala Dinas Perpustakaan
Sifat : Penting Dan Kearsipan Kabupaten
Lampiran : - Ponorogo
Hal : Percobaan Srikandi di
PONOROGO
Isi surat
Jabatan penandatangan
${ttd_pengirim}
Nama pejabat
pangkat
NIP nippejabat
Tembusan :
1. .........................
2. .........................
3. dst.