Lampiran 2 Print

LAMPIRAN II
PERATURAN
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT HAPPYLAND MEDICAL
CENTRE
URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
I. PELAYANAN GAWAT DARURAT
1. KEMAMPUAN MENANGANI LIFE SAVING ANAK DAN DEWASA

1 2
Judul kemampuan menangani life saving di gawat
darurat
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan gawat darurat
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa
Operasional manusia dengan urutan airway, breath, circulatio
Frekuensi 1 (satu) bulan sekali
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat
pertolongan life saving di gawat darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang ke gawat
darurat dan membutuhkan pelayanan life saving
Sumber data Rekam medik di gawat darurat
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi gawat darurat
pengumpulan data
2. JAM BUKA PELAYANAN GAWAT DARURAT

1 2
Judul Jam buka pelayanan gawat darurat
Dimensi mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat 24 jam di
setiap rumah sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah gawat darurat selalu siap
operasional memberikan pelayanan selama 24 jam penuh
2
1 2
pengumpulan data
Periode analisa 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam

1 (satu) bulan
Denominator Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan
Sumber data Laporan bulanan
Standar 24 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi gawat darurat
pengumpulan data
3. PEMBERIAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN YANG BERSERTIFIKAT

ATLS (Advanced Trauma Life Support) atau BTLS (Basic Trauma Cardiac
Live Support) atau ACLS (Advanced Cardiac Life Support) atau PPGD
(penanggulangan Penderita Gawat Darurat)
1 2
Judul Pemberian pelayanan kegawatdaruratan yang
bersertifikat BLS atau PPGD atau GELS atau ALS
Dimensi mutu Kompetansi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga
kompetan dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah
operasional tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
BLS atau PPGD atau GELS atau ALS
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS atau PPGD
atau GELS atau ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawatdaruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
Jawab
pengumpulan data
3
4. KETERSEDIAAN TIM PENANGGULANGAN BENCANA

1 2
Judul Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Kesiagaan Rumah Sakit untuk memberikan
pelayanan penggulangan bencana
Definisi Tim Penanggulangan Bencana adalah tim yang
Operasional dibentuk di Rumah Sakit dengan tujuan untuk
memberikan pertolongan klinis dalam
penaggulangan akibat bencana alam yang terjadi
pengumpulan data
Numerator Jumlah Tim Penanggulangan Bencana yang ada di
Rumah Sakit
Denominator Tidak ada
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat
Standar 1 (satu) tim
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
pengumpulan data
5. WAKTU TANGGAP PELAYANAN DI GAWAT DARURAT

Judul Waktu tanggap pelayanan di gawat darurat
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan di gawat darurat adalah
Operasional sejak pasien itu datang sampai mendapat
pelayanan tenaga kesehatan (menit)
pengumpulan data

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani tenaga kesehatan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal
n-50)
Sumber Data Sampel
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
4
1 2
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat atau Tim Mutu
Jawab atau Panitia Tim Mutu
pengumpulan data
6. KEPUASAN MASYARAKAT PADA GAWAT DARURAT

1 2
Judul Kepuasan masyarakat pada gawat darurat
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
mampu memberikan kepuasan masyarakat
Definisi Kepuasan adalah pernyataan senang tentang
operasional persepsi masyarakat terhadap pelayanan yang
diberikan
pengumpulan data
Periode analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan
pasien Gawat Darurat yang di surveyJumlah
penilaian puas pasien gawat darurat yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang
disurvei (minimal n=50)
Sumber data Survei
Standar ≥ 70%
Penanggung jawab Kepala instalasi gawat darurat atau tim mutu
pengumpulan data
7. ANGKA KEMATIAN ≤ 24 jAM

1 2
Judul Angka kematiam ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian 24 jam adalah kematian yang terjadi
Operasional dalam periode 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi 3 (tiga) bulan sekali
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24
jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Instalasi
Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
5
1 2
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
pengumpulan data
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. PEMBERIAN PELAYANAN DI KLINIK SPESIALIS

1 2
Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga dokter
umum atau spesialis yang kompeten
Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan
operasional di rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis
(untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh
dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang
diberikan)
pengumpulan
data
Numerator Jumlah hari buka klinik umum atau spesialis yang
dilayani oleh dokter umum atau spesialis dalam
waktu 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik umum atau
spesialis dalam 1 (satu) bulan
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan
jawab
pengumpulan
data
2. KETERSEDIAAN PELAYANAN RAWAT JALAN

1 2
Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan
spesialistik yang minimal harus ada di rumah
sakit
6
1 2
Definisi Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat
operasional jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumah
sakit. Ketersedian pelayanan rawat jalan untuk
rumah sakit khusu disesuaikan dengan spesifikasi
dari rumah sakit tersebut.
pengumpulan data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang
ada (kualitatif)
Sumber data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak,penyakit dalam,
kebidanan, dan bedah
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan
pengumpulan data
3. JAM BUKA PELAYANAN SESUAI KETENTUAN

1 2
Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan umum atau
spesialistik pada hari kerja atau yang telah
ditentukan di setiap rumah sakit
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya
operasional pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis, jam
buka 08.00 WIB s.d. 13.00 WIB setiap hari kerja
kecuali Jumat atau yang telah ditentukan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik
yang buka sesuai ketentuan dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
spesialistik dalam 1 (satu) bulan
Sumber data Register rawat jalan
Standar 100%
7
1 2
pengumpulan data
4. WAKTU TUNGGU DI RAWAT JALAN

1 2
Judul Waktu tunggu di rawat jalan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik
pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
operasional mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh
dokter spesialis
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei dan
dilayani oleh dokter spesialis ≤ 60 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber data Survei pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan atau tim mutu atau
pengumpulan data panitia mutu
5. KEPUASAN MASYARAKAT PADA RAWAT JALAN

1 2
Judul Kepuasan masyarakat pada rawat jalan
Tujuan Terselengaranya pelayanan rawat jalan yang
mampu memberikan kepuasan masyarakat
Definisi Kepuasan adalah pernyataan senang tentang
operasional persepsi masyarakat terhadap pelayanan yang
diberikan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penilaian puas pasien rawat jalan yang
disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
(minimal n=50)
8
1 2
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan atau tim mutu atau
pengumpulan data panitia mutu
6. PASIEN RAWAT JALAN TUBERKULOSIS YANG DITANGANI DENGAN

STRATEGI DOTS
1 2
Judul Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani
dengan strategi DOTS
Dimensi mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi
pasein tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan
operasional strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis
dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua
pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi
secara kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
pengumpulan data
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis
yang ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis
yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga
bulan
Sumber data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 100 %
pengumpulan data
9
7. A. KEGIATAN PENEGAKAN DIAGNOSIS TUBERCULOSIS (TB)

1 2
Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Definisi Penegakan diagnosis pasti TB melalui
operasional pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3
bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 60%
pengumpulan data
B. KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TB DI RS

1 2
Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan
(TB) di RS
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di
RS
Definisi Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang
operasional berobat rawat jalan ke RS.
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang
dicatat dan dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RS
Standar 60%
pengumpulan data
10
III. PELAYANAN RAWAT INAP
1. PEMBERIAN PELAYANAN DI RAWAT INAP

1 2
Indikator Pemberian pelayanan di rawat inap
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan
operasional tenaga perawat yang kompeten (minimal D-3)
Frekuensi 6 (enam) bulan sekali
pengumpulan data
Periode analisa 6(enam) bulan sekali
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
bertugas di rawat inap
Sumber data Ruang rawat inap
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
pengumpulan data
2. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN RAWAT INAP

1 2
Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi mutu Komptensi teknis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang
terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat
operasional
inap sesuai kebutuhan pasien
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien dalam 1 (satu) bulan yang
mempunyai dokter sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 (satu)
bulan
11
1 2
Standar 100%
pengumpulan data
3. KETERSEDIAAN PELAYANAN RAWAT INAP

1 2
Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang
minimal harus ada di rumah sakit
Definisi Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah
operasional sakit yang diberikan kepada pasien tirah baring di
rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus
disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit
pengumpulan data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang
ada (kualitatif)
Sumber data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam,
kebidanan dan bedah
pengumpulan data
4. JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

1 2
Judul Jam visite doker umum atau spesialis
Dimensi mutu Akses kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
operasional umum atau spesialis setiap hari kerja sesuai
dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien
yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan
antara jam 08.00 WIB s.d. 14.00 WIB
pengumpulan data
12
1 2
Periode analisa 1 (satu) bulan sekali
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
WIB s.d. 14.00 WIB yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvei
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap atau komite medik
pengumpulan data atau pantia mutu
5. KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

1 2
Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan
perawatan pasca operasi yang bersih sesuai
standar
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi
operasional nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(rubor) pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi dalam 1(satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam 1
(satu) bulan
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Ketua komite medik atau komite mutu atau tim
pengumpulan data mutu
6. ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

1 2
Judul Angaka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi mutu Keselamatan pasien
13
1 2
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial
rumah sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami
operasional oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di
rumah sakit yang meliputi: dekubitus, phlebitis,
sepsi, dan infeksi luka operasi
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam 1 (satu) bulan
Sumber data Survei dan laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5%
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap atau komite medik
pengumpulan data atau panitia mutu
7. TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT

KECACATAN atau KEMATIAN
1 2
Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
berakibat kecacatan atau kematian
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien
operasional jatuh selama di rawat baik akibat dari tempat
tidur, di kamar mandi, dan sebagainya yang
berakibat kecacatan atau kematian.
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tesebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh yang
berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam 1 (satu) bulan
Sumber data Rekam medik, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
pengumpulan data
14
8. KEMATIAN PASIEN > 48 JAM

1 2
Judul Kematian pasien > 48 jam
Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di
rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian
operasional kejadian yang terjadi sesudah periode 48 jam
setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48
jam dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam 1 (satu) bulan
Standar ≤ 0,24% ≤ 2,4 atau 1000 (internasional) (NDR ≤ 25
atau 1000, Indonesia)
Penanggung jawab Ketua komite mutu atau tim mutu
pengumpulan data
9. KEJADAIAN PULANG PAKSA

1 2
Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi mutu Efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap
efektivitas pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan
operasional pasien atau keluarga psien sebelum diputuskan
boleh pulang oleh dokter
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 (satu) bulan
Standar ≤ 5%
pengumpulan data
15
10. KEPUASAN MASYARAKAT RAWAT INAP

1 2
Judul Kepuasan masyarakat rawat inap
Tujuan Tergambarnya persepsi masyarakat terhadap
mutu pelayanan rawat inap
Definisi Kepuasan masyarakat adalah pernyataan puas
operasional oleh masyarakat terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 (satu) bulan skeali
pengumpulan data
Numerator Jumlah penilaian puas dari pasien yang disurvei
(dalam proses)
Denominator Jumlah pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
pengumpulan data
11. PASIEN RAWAT INAP TUBERKULOSIS YANG DITANGANI DENGAN

STRATEGI DOTS
1 2
Judul Pasien rawat Inap tuberkulosis yang ditangani
dengan strategi DOTS
Dimensi mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi
pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi operasional Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan
strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis
dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis
dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberculosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti tuberculosis
yang sesuai dengan standar penanggulanagn
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
16
1 2
Frekuensi 3 (tiga) bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis
yang ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani di rumah sakit
dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
pengumpulan data
12. A. KEGIATAN PENEGAKAN DIAGNOSIS TUBERCULOSIS (TB)

1 2
Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Definisi Penegakan diagnosis pasti TB melalui
operasional pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat inap
pengumpulan data
Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3
bulan
Standar 60%
pengumpulan data
B. KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TB DI RS

1 2
Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan
(TB) di RS
17
1 2
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di
RS
Definisi Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang
operasional berobat rawat inap ke RS.
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat
dan dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat inap di RS
Standar 60%
pengumpulan data
IV. PELAYANAN OPERASI
1. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

1 2
Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, dan
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang
operasional waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi
yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dengan waktu
tunggu operasi yang terencana kurang dari 2 hari
dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan
tersebut
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
pengumpulan data
18
2. KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI

1 2
Judul Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral
dan anesthesi dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Definisi Kematian di meja operasi adalah kematian yang
operasional terjadi diatas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan
anesthesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi 1 (satu) bulan sekali dan sentinel event
pengumpulan data
Periode analisa 1 (satu) bulan sekali dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu)
bulan
Sumber data Rekam medik, laporan keselamatan pasien
Standar ≤ 1%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral atau komite medis
pengumpulan data
3. TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI

1 2
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitan instalasi
bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian
operasional dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,
misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi
kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya.
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang operasi dalam satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi
dalam waktu 1 (satu) bulan
19
1 2
Denominator Jumlah pasien yang operasi dalam 1 (satu) bulan
Sumber data Rekam medik dan laoparan keselamatan pasien
Standar ≤100%
pengumpulan data
4. TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH ORANG

1 2
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi
bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian
operasional dimana pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi 1 (satu) bulan sekali dan sentinel even
pengumpulan data
Periode analisa 1 (satu) bulan sekali dan sentinel even
Numerator Jumlah pasien yang operasi dalam waktu 1 (satu)
bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi
salah orang dalam waktu 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien yang operasi dalam waktu 1 (satu)
bulan
Sumber data Rekam medik dan laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi sentral atau komite medis
pengumpulan data
5. TIDAK ADANYA KEJADIAN SALAH TINDAKAN PADA OPERASI

1 2
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada
operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
operasi dan kesesuaiannya tindakan operasi
dengan rencana yang telah ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah
operasional kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi 1 (satu) bulan sakali dan sentinel event
pengumpulan data
20
1 2
bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
salah tindakan operasi dalam 1 (satu) bulan
Standar ≤100%
pengumpulan data
6. TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA

TUBUH PASIEN SETELAH OPERASI
1 2
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing
pada tubuh setelah operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitain dan kecermatan dokter
bedah dalam pelaksanaan tindakan operasi
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah
operasional kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan (misal;
kejadian tertinggalnya benda asing yaitu kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting,
peralatan operasi yang tertinggal dalam tubuh
pasien akibat suatu tindakan pembedahan)
Frekuensi 1 (satu) bulan sekali dan sentinel even

pengumpulan data
Periode analisa 1 (satu) bulan sekali dan sentinel even
bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh dalam 1
(satu) bulan
Standar ≤100%
pengumpulan data
21
7. KOMPLIKASI ANESTHESI KARENA OVERDOSIS, REAKSI ANESTHESI

DAN SALAH PENEMPATAN ENDOTRACHEAL TUBE
1 2
Judul Komplikasi anesthesi karena overdosis, reaksi
anesthesi dan salah penempatan endotrocheal
tube
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anesthesi dan
monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung
Definisi Komplikasi anesthesi adalah kejadian yang tidak
operasional diharapkan sebagai akibat komplikasi anesthesi
antara lain karena overdosis, reaksi anesthesi dan
salah penempatan endotrocheal tube
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi
anesthesi dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien yang operasi dalam waktu 1 (satu)
bulan
Standar ≤ 6%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral atau komite medik
pengumpulan data
V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (KECUALI RUMAH SAKIT KHUSUS

DI LUAR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK)
1. KEJADIAN KEMATIAN IBU KARENA PERSALINAN

1 2
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit
terhadap pelayanan persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
operasional perdarahan, pre-ekalmpsia, eklampsia, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
22
kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan

1 2
eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari
tiga tanda, yaitu:
 Tekanan darah sistolic > 160 mmHg dan
diastolic > 110 mmHg
 Protein uria > 5 gr atau 24 jam 3+ atau 4+
pada pemeriksaan kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang
disertai dengan kejang dan atu penurunan
kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi
akibat penanganan aborsi, persalinan, dan nifas
yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien
atau penolong
pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena
pendarahan, pre-ekalmpsia atau ekalmpsia, sepsis
(masing-msing penyebab)
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan pendarahan,
pre-eklampsia atau eklampsia, dan sepsis
Sumber data Rekam medik rumah sakit
Standar  Pendarahan ≤ 1%
 Pre-eklampsia ≤ 30%
 Sepsis ≤ 0,2%
Penanggung jawab Komite medik
2. PEMBERI LAYANAN PERSALINAN NORMAL

1 2
Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan noraml oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan normal adalah
operasional dokter Sp. OG, dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan bidan
23
pengumpulan data
1 2
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum
terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
yang memberikan pertolongan persalinanan
normal
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberikan
pertolongan persalinan normal
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Komite mutu
pengumpulan data
3. PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT

1 2
Judul Pemberian pelayanan persalinan dengan penyulit
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
operasional adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG,
dengan dokter umum dan bidan (perawat yang
terlatih).
pengumpulan data
Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum,
bidan dan perawat terlatih
Sumber data Kepegawaian dan rekam medik
Standar Tersedia
Penanggung jawab Komite mutu
4. PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN DENGAN TINDAKAN OPERASI

1 2
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan
24
tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten

1 2
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan
operasional operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis
anak, dokter spesialis anasthesi.
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis
anak, dokter spesialis anasthesi yang memberikan
pertolongan persalinan dengan tindakan operasi.
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan
dengan tindakan operasi.
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite Mutu
pengumpulan data
5. KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 gr – 2500 gr

1 2
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan
operasional 1500 gr – 2500 gr
pengumpulan data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil
ditangani.
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang
ditangani.
Sumber data Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite Medik atau Komite Mutu
pengumpulan data
6. PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SEKSIO CESARIA

1 2
Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi mutu Efektivitas, keselamatan dan efisiensi
25
Tujuan Tergambarnya Pertolongan persalinan di rumah

sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
operasional pembedahan abdominal baik elektif maupun
emergensi.
pengumpulan data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1
(satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dengan dalam 1 (satu)
bulan
Standar ≤ 100 %
Penanggung jawab Komite Mutu
7. KEPUASAN MASYARAKAT
1 2
Judul Kepuasan masyarakat
mutu pelayanan persalinan
operasional oleh masyarakat terhadap pelayanan persalinan
pengumpulan data
(dalam proses)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
pengumpulan data
26
VI. PELAYANAN INTENSIF
1. RATA-RATA PASIEN YANG KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF

DENGAN KASUS YANG SAMA < 72 jAM
1 2
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang
operasional rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu
< 72 jam
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 (satu)
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang
intensif dalam 1 (satu) bulan
Standar ≤3%
Penanggung jawab Komite Medik atau Mutu
pengumpulan data
2. PEMBERIAN PELAYANAN UNIT INTENSIF

1 2
Judul Pemberian pelayanan unit intensif
Dimensi mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberian pelayanan intensif adalah dokter Sp.An
operasional dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang
ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat
mahir ICU atau setara
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan dokter spesialis
yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat
D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU atau
setara yang melayani pelayanan perawatan
intensif
27
1 2
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite Medik atau Mutu
pengumpulan data
VII.RADIOLOGI
1. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO

1 2
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang difoto thorax dalam
bulan tersebut
Standar ≤ 3 jam
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpulan data
2. PELAKSANAAN EKSPERTISI HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN

1 2
Judul Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan
rontgen
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Operasional Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter
spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto rontgen atau
28
1 2
hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan
dan verifikasi adalah dicantumkan tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter
yang meminta.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi
oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 (satu)
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam
bulan tersebut
Sumber Data Register radiologi
Standar 100 %
Pengumpulan data
3. KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RONTGEN

1 2
Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi Operasional kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan
foto yang tidak dapat dibaca
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen di
bulan tersebut
Sumber Data Register radiologi
Standar ≤2%
Pengumpulan data
1 2
mutu pelayanan radiologi
29
1 2
operasional oleh masyarakat terhadap pelayanan radiologi
pengumpulan data
(dalam proses)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
pengumpulan data
VIII. LABORATORIUM KLINIK
1. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM

1 2
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan
efesiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional pelayanan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan
kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sampel sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertisi.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvei dalam 1 (satu)
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di
laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar ≤ 140 menit (manual)
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratirium
Pengumpulan data
30
2. PELAKSANAAN EKSPERTISI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1 2
Judul Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan
laboratorium
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Operasional Pelaksanaan ekspertisi laboratorium adalah
dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan
ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada
dokter yang meminta.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi oleh dokter
spesialis patilogi klinik dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam
bulan tersebut
Sumber Data Register laboratorium
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi laboratorium
Pengumpulan data
3. TIDAK ADANYAN KESALAHAN PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
1 2
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnay ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada orang yang salah.
Pengumpulan Data
31
1 2
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam 1 9satu) bulan dikurangi
jumlah penyerahan hasil pelayanan laboratorium
salah orang dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratirium
Pengumpulan data
1 2
mutu pelayanan laboratorium
operasional oleh masyarakat terhadap pelayanan
laboratorium
pengumpulan data
(dalam proses)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
pengumpulan data
IX. REHABILITASI MEDIK
1. KEJADIAN DROP OUT PASIEN TERHADAP PELAYANAN

REHABILITASI YANG DIRENCANAKAN
1 2
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi yang direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektivitas
32
1 2
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan
rehabilitasi yang sesuai dengan yang
direncanakan
Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 6 (enam) bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang drop out dalam 3 (tiga) bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram
rehabilitasi medik dalam 3 (tiga) bulan
Standar ≤ 50 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
Pengumpulan data
2. TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN TINDAKAN REHABITITASI

MEDIK
1 2
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan
rehabilitasi medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnay kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medik
Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
memberikan atau tidak membrikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan atau atau
tidak sesuai dengan pedoman atau standar
pelayanan rehabilitasi medik
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram
rehabilitasi medik dalam 1 (satu) bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1
(satu) bulan
33
1 2
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram
rehabilitasi medik dalam 1(satu) bulan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
Pengumpulan data
1 2
mutu pelayanan rehabilitasi medik
operasional oleh masyarakat terhadap pelayanan rehabilitasi
medik
pengumpulan data
(dalam proses)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik
pengumpulan data
X. FARMASI
1. A. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI

1 2
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi Mutu Efektivitas, efesiensi dan kesinambungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnay kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat jadi
Pengumpulan Data
34
1 2
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
jadi pasien yang disurvei dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei dalam
bulan tersebut
Sumber Data Survei
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpulan data
B. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN

1 2
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan
pelayanan
Tujuan Tergambarnay kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
Operasional tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pasien yang disurvei dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei dalam bulan
tersebut
Sumber Data Survei
Pengumpulan data
2. TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

1 2
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian obat
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi:
Operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
35
1 2
2. Salah dalam memberikan dosis obat
3. Salah orang; dan
4. Salah jumlah
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvei
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Pengumpulan data
1 2
Dimensi Mutu Kenyamanan
pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah
Operasional tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat jadi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei (n minimal
50)
Sumber Data Survei
Standar ≤ 80 %
Pengumpulan data
36
4. PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM

1 2
Judul Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat
kepada pasien
Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan 1 (satu) bulan sekali
Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel
yang sesuai formularium dalam 1 (satu)
bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
sampel dalam 1 (satu) bulan (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Pengumpulan data
XI. GIZI
1. KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN

1 2
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, akses dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi
gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien adalah ketepatan penyediaan
makanan pada pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei
mendapat makanan tepat waktu dalam
1(satu) bulan
37
1 2
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
disurvei
Sumber Data Survey
Standar ≤ 90 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi atau Kepala Instalasi
Pengumpulan data Rawat Inap
2. SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN

1 2
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh
pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi
gizi
Definisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang
tersisa yang tidak dimakan oleh pasien
(sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
Data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari
pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu
bulan
Sumber Data Survey
Standar ≤ 20 %
3. TIDAK ADANYA KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET

1 2
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian
diet
Dimensi Mutu Keamanan, efisien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efesiensi
pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah
kesalahan dalam memberikan jenis diet.
38
1 2
Data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey
dikurangi jumlah pemberian makanan yang
salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu
bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
XII. TRANSFUSI DARAH
1. PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH BAGI SETIAP PELAYANAN

TRANSFUSI
1 2
Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan PMI Tuban
dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi Operasional Cukup jelas
Data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang
dapat dipenuhi dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam
bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Rumah Sakit ( Yang bertanggung
Pengumpulan data jawab terhadap pengelolaan bank darah )
39
2. KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

1 2
Judul Kejadian reaksi transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko
Definisi Operasional Reaksi transfuse adalah Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
transfuse darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfuse, hemolisi akibat
golongan darah tidak sesuai atau gangguan
system imun sebagai akibat pemberian
transfuse darah.
Data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfuse dalam 1
(satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh yang mendapat transfusi
dalam bulan
Standar ≤ 0,01 %
Penanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Pengumpulan data (Kepala UTD)
XIII. PELAYANAN GAKIN
1. PELAYANAN TERHADAP PASIEN GAKIN YANG DATANG KE RUMAH

SAKIT PADA SETIAP UNIT PELAYANAN
1 2
Judul Pelayanan terhadap pasien keluarga miskin
(Gakin) yang dating ke rumah sakit pada
setiap unit pelayanan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit
terhadap masyarakat miskin
Definisi Operasional Pasien Gakin adalah pasien pemegang kartu
Askeskin
Data
40
1 2
Numerator Jumlah pasien Gakin yang dilayani rumah
sakit dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien Gakin yang datangdi
rumah sakit dalam bulan tersebut
Sumber Data Register pasien
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Rumah Sakit
Pengumpulan data
XIV. REKAM MEDIK
1. KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH

SELESAI PELAYANAN
1 2
Judul Kelengkapan pengisisan rekam medik 24
jam setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam Medik yang lengkap adalah rekam
medic yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi: identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
Data
Numerator Jumlah rekam medik yang di survey dan
diisi lengkap dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah rekam medic yang disurvei dalam
bulan tersebut
Sumber Data Register pasien
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpulan data
41
2. KELENGKAPAN INFORMED CONCENT SETELAH MENDAPATKAN

INFORMASI YANG JELAS
1 2
Judul Kelengkapan informed concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Operasional informed concent adalah persetujuan yang
diberikan pasien atau keluarga pasien atas
dasar penjelasan mengenai tindakan medic
yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
Data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik dan mendapat informasi lengkap
sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik yang disurvei dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Pengumpulan data
3. WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIK PELAYANAN

RAWAT JALAN
1 2
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
pendaftaran rawat jalan
42
1 2
Definisi Operasional Dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan adalah dokumen rekam medik pasien
baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medik disediakan
atau ditemukan oleh petugas
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medik sampel rawat jalan yang di amati
Denominator Jumlah sampel penyediaan rekam medik
yang diamati dalam bulan tersebut (n =
100)
Sumber Data Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru
atau di ruang rekam medik untuk pasien
lama
Standar Rerata ≤ 10 menit
Pengumpulan data
4. WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIK PELAYANAN

RAWAT INAP
1 2
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan dan efisiensi

pendaftaran rawat inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medik pelayanan rawat

inap adalah dokumen rekam medik pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien diputuskan untuk
rawat inap oleh dokter sampai rekam medik
rawat inap tersedia di bangsal pasien
43
1 2
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medik sampel rawat inap yang di amati
Denominator Jumlah sampel penyediaan rekam medik
yang diamati dalam bulan tersebut (n =
100)
Sumber Data Hasil survey pengamatan di ruang

pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
Pengumpulan data
XV. PENGOLAHAN LIMBAH
1. BAKU MUTU LIMBAH CAIR

1 2
Judul Baku Mutu Limbah Cair
terhadap keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada
limbah cair yang dianggap aman bagi
kesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolerir dan diukur dengan indicator:
- BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg
atau liter
- COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg
atau liter
- TSS (Total Suspended Solid) 30 mg atau
liter
- PH : 6 - 9
Frekuensi Pengumpulan 3 (tiga) bulan sekali
Data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair
rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu
44
1 2
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data Hasil Pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala IPRS
Pengumpulan data
2. PENGOLAHAN LIMBAH PADAT BERBAHAYA SESUAI DENGAN

ATURAN
1 2
Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai
dengan aturan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah
padat infeksius di rumah sakit
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah
padat akibat proses pelayanan yang
mengandung bahan-bahan yang tercemar
jasad renik yang dapat menularkan penyakit
dan atau atau dapat mencederai, antara lain
:
- Sisa jarum suntik;
- Sisa ampul;
- Kasa bekas; dan
- Sisa jaringan.
Pengolahan limbah padat berbahaya harus
dikelola sesuai dengan aturan dan
pedoman yang berlaku
Data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang diamati
Denominator Jumlah seluruh proses pengolahan limbah
padat yang diamati
Sumber Data Hasil Pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala IPRS atau Ketua K3 RS
Pengumpulan data
45
XVI. ADMINISTRASI MANAJEMEN
1. TINDAK LANJUT PENYELESAIAN HASIL PERTEMUAN TINGAKAT

DIREKSI
1 2
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tingkat direksi
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian Direksi terhadap
upaya perbaikan pelayanan di Rumah sakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tingakat direksi adalah pelaksanaan tindak
lanjut yang harus dilakukan oleh peserta
pertemuan terhadap kesepakatan atau
kepuasan yang telah diambil dalam
pertemuan tersebut sesui dengan
permasalahan pada bidang masing-masing
Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan Direksi yang
ditindaklanjuti dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah hasil keputusan pertemuan Direksi
yang ditindaklanjuti dalam bulan tersebut
Sumber Data Notulen Rapat
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Rumah sakit
Pengumpulan data
2. KELENGKAPAN LAPORAN AKUNTABILITAS KERJA

1 2
Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kerja
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi
rumah sakit dalam menunjukkna
akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan
kewajiban rumah sakit untuk
mempertanggungjawabkan keberhasilan
atau kegagalan pelaksanaan misi organisasi
46
1 2
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang
telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik.
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
adalah pelaporan kinerja yang memuat
pencapaian indicator-indikator kinerja pada
rencana strategis bisnis rumah sakit, dan
indikator-indikator kinerja yang lain yang
dipersyaratkan oleh Pemerintah Daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal
dilakukan 3 (bulan) sekali
Data
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
dan dilakukan minimal 3 (tiga) bulan Dalam
1 (satu) Tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang
seharusnya disusun dalam 1 (satu) Tahun
Sumber Data Bagian Tata Usaha
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Rumah sakit
Pengumpulan data
3. KETEPATAN WAKTU PENGUSULAN KENAIKAN PANGKAT

1 2
Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
pangkat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi dan kenyamanan
terhadap tingkat kesejahteraan pegawai
Definisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai
dilakukan dua periode dalam 1 (satu)
Tahun, yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi Pengumpulan 1 (satu) Tahun sekali
Data
Periode Analisa 1 (satu) Tahun sekali
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat dalam 1
(satu) Tahun
47
1 2
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam 1 (satu)
Tahun
Sumber Data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Bagian Tata Usaha
Pengumpulan data
4. KETEPATAN WAKTU PENGURUSAN KENAIKAN GAJI BERKALA

1 2
Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji
berkala
Dimensi Mutu Efektivitas dan kenyamanan
terhadap kesejahteraan pegawai
Definisi Operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji
secara periodik sesuai Peraturan
Perundang-undangan di bidang
kepegawaian yang berlaku (UU No. 8 atau
1974, UU No. 43 atau 1999)
Frekuensi Pengumpulan 1 (satu) Tahun
Data
Periode Analisa 1 (satu) Tahun
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan
keputusan kenaikan gaji berkala tepat
waktu dalam 1 (satu) Tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
memperoleh kenaikan gaji berkala dalam 1
(satu) Tahun
Standar 100 %
Pengumpulan data
5. KARYAWAN YANG MENDAPAT PELATIAHAN MINIMAL 20 Jam

perTahun
1 2
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal
20 jam per Tahun
terhadap kualitas sumber daya manusia
48
1 2
Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan
peningkatan kompetensi karyawan yang
dilakukan baik di Rumah Sakit ataupun di
luar rumah sakit yang bukan merupakan
pendidikan formal. Minimal per karyawan
20 jam per Tahun
Frekuensi Pengumpulan 1 (satu) Tahun
Data
Periode Analisa 1 (satu) Tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam per Tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Standar ≥ 60%
Pengumpulan data
6. COST RECOVERY
1 2
Judul Cost recovery
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan
rumah sakit
Definisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan
fungsional dalam periode waktu tertentu
dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu
Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam 1
(satu) Tahun
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1
(satu) Tahun
Standar ≥ 40%
Penanggung Jawab Kepala Bagian Tata Usaha atau keuangan
Pengumpulan data
49
7. KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN

1 2
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan
keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi
anggaran dan arus kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi Pengumpulan 3 (tiga) bulan sekali
Data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
dalam 3 (tiga) bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus
diselesaikan dalam 3 (tiga) bulan
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Bagian Tata Usaha atau keuangan
Pengumpulan data
8. KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN

PASIEN RAWAT INAP
1 2
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
informasi pembayaran pasien rawat inap
Definisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi
semua tagihan pelayanan yang telah
diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi
tagiahn pasien rawat inap adalah waktu
mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh
dokter sampai dengan informasi tagihan
diterima oleh pasien
50
1 2
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat inap yang
diamati dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
diamati dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar ≤ 2 jam
Penanggung Jawab Bagian Keuangan
Pengumpulan data
9. KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN IMBALAN (INTENSIF) SESUAI

KESEPAKATAN WAKTU
1 2
Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan
(intensif) sesuai kesepakatan waktu
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam
memperhatikan kesejahteraan karyawan
Definisi Operasional Intensif adalah imbalan yang diberikan
kepada karyawan sesuai dengan kinerja
yang dicapai dalam 1 (satu) bulan
Frekuensi Pengumpulan 6 (enam) bulan
Data
Periode Analisa 6 (enam) bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan
pemberian intensif
Denominator Jumlah total terjadinya keterlambatan
pemberian intensif dalam 6 (enam) bulan
Sumber Data Catatan di bagian keuangan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Bagian Keuangan
Pengumpulan data
XVII. AMBULANCE atau KERETA JENAZAH

1. WAKTU PELAYANAN AMBULANCE atau KERETA JENAZAH
1 2
Judul Waktu pelayanan ambulance atau kereta
jenazah
Dimensi Mutu Akses
51
1 2
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance atau
kereta jenazah yang dapat di akses setiap
waktu oleh pasien atau keluarga pasien
yang membutuhkan
Definisi Operasional Waktu pelayanan ambulance atau kereta
jenazah adalah ketersediaan waktu
penyediaan ambulance atau kereta jenazah
untuk memenuhi kebutuhan pasien atau
keluarga pasien
Data
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan
ambulance atau kereta jenazah dalam 1
(satu) bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung Jawab Penanggungjawab ambulance atau kereta
Pengumpulan data jenazah
2. KECEPATAN MEMBERIKAN PELAYANAN AMBULANCE atau

KERETA JENAZAH DI RUMAH SAKIT
1 2
Judul Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance atau kereta jenazah di rumah
sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit
dalam menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance atau kereta jenazah
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance atau kereta jenazah adalah
waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance atau kereta jenazah diajukan
oleh pasien atau keluarga pasien di rumah
sakit sampai tersedianya ambulance atau
kereta jenazah maksimal 30 menit
Data
52
1 2
Numerator Jumlah penyediaan ambulance atau kereta
jenazah yang tepat waktu dalam 1 (satu)
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance
atau kereta jenazah dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data Catatan penggunaan ambulance atau kereta
jenazah
Standar 100 %
Penanggung Jawab Penanggungjawab ambulance atau kereta
Pengumpulan data jenazah
XVIII. PEMULASARAN JENAZAH

1. WAKTU TANGGAP PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
1 2
Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan
jenazah
Dimensi Mutu Kenyamanan
terhadap kebutuhan pasien akan
pemulasaraan jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan
jenazah adalah waktu yang dibutuhkan
mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani oleh
petugas
Data
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan
pemulasaraan jenazah pasien yang diamati
Denominator Total pasien yang diamati dalam 1 (satu)
bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar < 2 jam
Penanggung Jawab Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
Pengumpulan data
53
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN RUMAH SAKIT

1. KECEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT
1 2
Judul Kecepatan waktu menaggapi dan
kesinambungan pelayanan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan tanggapan
dalam pemeliharaan alat
Definisi Operasional Ketepatan waktu menanggapi alat yang
rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai
laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk ditindaklanjuti
perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi
Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang
ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar >80 %
Pengumpulan data
2. KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT

1 2
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat
pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan tanggapan
dalam pemeliharaan alat
Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan atau
service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan
yang berlaku
54
1 2
Data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan
(service) tepat waktu dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya
dilakukan pemeliharaan dalam 1 (satu)
bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Pengumpulan data
3. PERALATAN LABORATORIUM (DAN ALAT UKUR YANG LAIN) YANG

TERKALIBRASI TEPAT WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN
KALIBRASI
1 2
Judul Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang
lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai
Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Frekuensi Pengumpulan 1 (satu) bulan
Data
Periode Analisa 1 (satu) bulan
Numerator Jumlah alat laboratorium yang dikalibrasi
tepat waktu dalam 1 (satu) Tahun
Denominator Jumlah seluruh alat laboratorium yang
perlu dikalibrasi tepat waktu dalam 1 (satu)
Tahun
Sumber Data Buku Registrasi
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpulan data
55
XX. PELAYANAN LAUNDRY

1. TIDAK ADANYA KEJADIAN LINEN YANG HILANG
1 2
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efesiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu
pelayanan laundry
Definisi Operasional Tidak ada
Data
Periode Analisa 1 (satu) bulan sekali
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 (empat)
hari sampling dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada
hari sampling tersebut
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry
Pengumpulan data
2. KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK RUANG RAWAT

INAP
1 2
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk
ruang rawat inap
Dimensi Mutu Efesiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu
pelayanan laundry
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah
ketepatan penyediaan linen sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan
Data
Numerator Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan dengan
penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry
Pengumpulan data
56
XXI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. TIM PPI
1 2
Judul Ketersediaan anggota Tim PPI yang terlatih
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten
untuk melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Definisi Operasional Tim PPI adalah anggota Tim PPI yang telah
mengikuti pendidikan dan pelatiahn dasar
dan lanjutan PPI
Data
Numerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Sumber Data Kepegawaian
Standar 75 %
Penanggung Jawab Komite PPI
Pengumpulan data
2. KETERSEDIAAN ALAT PELINDUNG DIRI

1 2
Judul Ketersediaan Alat pelindung Diri (APD)
Dimensi Mutu Mutu Pelayanan, Keamanan Pasien, petugas
dan Pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di Setiap instalasi rumah
sakit
Definisi Operasional Alat terstandar yang berguna untuk
melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien
atau pengunjung dari penularan penyakit di
Rumah sakit seperti: masker, sarung tangan
karet, penutup kepala, sepatu boots dan
gaun.
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari
Data
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di Rumah Sakit
57
1 2
Sumber Data Survei
Standar 75 %
Pengumpulan data
3. KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL

DI RUMAH SAKIT
1 2
Judul Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi
Nosokomial di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial di Rumah Sakit
Definisi Operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi
nosokomial, pengumpulan data (cek list)
pada instalasi yang tersedia di Rumah Sakit.
Minimal 1 (satu) parameter, antara lain :
ILO, ILI, VAP,ISK
Frekuensi Pengumpulan 1 (satu) hari sekali
Data
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan
pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber Data Survei
Standar 75 %
Pengumpulan data
Keterangan: ILO : Infeksi Luka Operasi

ILI : Infeksi Luka Infus
VAP : Ventilator Assosiated Pneumonic
ISK : Infeksi Saluran Kemih
BUPATI TUBAN,
FATHUL HUDA

Lampiran 2 Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 2 Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. KEMAMPUAN MENANGANI LIFE SAVING ANAK DAN DEWASA

2. JAM BUKA PELAYANAN GAWAT DARURAT

Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam

3. PEMBERIAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN YANG BERSERTIFIKAT

4. KETERSEDIAAN TIM PENANGGULANGAN BENCANA

5. WAKTU TANGGAP PELAYANAN DI GAWAT DARURAT

Periode analisa 3 (tiga) bulan sekali

6. KEPUASAN MASYARAKAT PADA GAWAT DARURAT

7. ANGKA KEMATIAN ≤ 24 jAM

II. PELAYANAN RAWAT JALAN

1. PEMBERIAN PELAYANAN DI KLINIK SPESIALIS

2. KETERSEDIAAN PELAYANAN RAWAT JALAN

3. JAM BUKA PELAYANAN SESUAI KETENTUAN

4. WAKTU TUNGGU DI RAWAT JALAN

5. KEPUASAN MASYARAKAT PADA RAWAT JALAN

6. PASIEN RAWAT JALAN TUBERKULOSIS YANG DITANGANI DENGAN

7. A. KEGIATAN PENEGAKAN DIAGNOSIS TUBERCULOSIS (TB)

B. KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TB DI RS

III. PELAYANAN RAWAT INAP

1. PEMBERIAN PELAYANAN DI RAWAT INAP

2. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN RAWAT INAP

3. KETERSEDIAAN PELAYANAN RAWAT INAP

4. JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

5. KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

6. ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

7. TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT

8. KEMATIAN PASIEN > 48 JAM

9. KEJADAIAN PULANG PAKSA

10. KEPUASAN MASYARAKAT RAWAT INAP

11. PASIEN RAWAT INAP TUBERKULOSIS YANG DITANGANI DENGAN

12. A. KEGIATAN PENEGAKAN DIAGNOSIS TUBERCULOSIS (TB)

B. KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN TB DI RS

IV. PELAYANAN OPERASI

1. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

2. KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI

3. TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI

4. TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH ORANG

5. TIDAK ADANYA KEJADIAN SALAH TINDAKAN PADA OPERASI

6. TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA

Frekuensi 1 (satu) bulan sekali dan sentinel even

7. KOMPLIKASI ANESTHESI KARENA OVERDOSIS, REAKSI ANESTHESI

V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (KECUALI RUMAH SAKIT KHUSUS

1. KEJADIAN KEMATIAN IBU KARENA PERSALINAN

kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan

2. PEMBERI LAYANAN PERSALINAN NORMAL

3. PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT

4. PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN DENGAN TINDAKAN OPERASI

tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten

5. KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 gr – 2500 gr

6. PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SEKSIO CESARIA

Tujuan Tergambarnya Pertolongan persalinan di rumah

VI. PELAYANAN INTENSIF

1. RATA-RATA PASIEN YANG KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF

2. PEMBERIAN PELAYANAN UNIT INTENSIF

1. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO

2. PELAKSANAAN EKSPERTISI HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN

3. KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RONTGEN

VIII. LABORATORIUM KLINIK

1. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM

2. PELAKSANAAN EKSPERTISI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM