Formulir 1

FORMULIR PENCATATAN
VIAL BEKAS VAKSINASI COVID-19
Nomor :........../ .../20..

Vial Bekas Vaksinasi COVID-19 yang telah dimasukkan ke dalam kantong:

Nama Fasilitas Pelayanan :

Kota/Kab :
Provinsi :

Jumlah
(Vial)
No. Tanggal Nama Item Sisa Sumber Keterangan
Masuk Keluar

Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

Mengetahui:
Penanggung Jawab/ Pimpinan

Tanda tangan

(Nama Pimpinan/Penanggung Jawab)

Nomor Izin Praktek
Keterangan:
No : diisi dengan Nomor Urut
Tanggal : diisi dengan Tanggal memasukkan vial bekas vaksinasi COVID-19 ke dalam kantong
Nama Item : diisi dengan nama/merk vial bekas vaksinasi COVID-19
Jumlah Masuk : diisi dengan jumlah item yang masuk ke dalam kantong
Jumlah Keluar : diisi dengan jumlah item yang keluar untuk dilakukan pemusnahan
Sisa : diisi dengan jumlah sisa vial bekas yang belum dimusnahkan yang ada di dalam kantong
Sumber : diisi dengan sumber darimana vial bekas vaksinasi COVID-19
Keterangan : diisi dengan Keterangan yang dianggap perlu.