Form PW-QHSE-04-05

PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk

Rev. 0, Mei 2019

KUESIONER RIWAYAT KESEHATAN SEBELUM BEKERJA

Nama : Tgl. Lahir :

Proyek : RS Corona Pulau Galang, Batam Tgl. MCU Terakhir :
Perusahaan : Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

Berilah tanda (√) pada kolom "Ya" atau "Tidak" (sesuai kondisi anda saat ini)

A. Apakah anda pernah terkena/mengalami/memiliki riwayat: Ya Tidak Ket.

1 Sakit atau kecelakaan dalam 5 Tahun terakhir
2 Cidera, kelainan, atau penyakit pada kepala/ kejang-kejang/ epilepsi
3 Kelainan mata/gangguan pengelihatan (kecuali sudah pakai kacamata)
4 Kelainan telinga, gangguan pendengaran, atau keseimbangan
5 Penyakit jantung, serangan jantung, atau operasi jantung
6 Tekanan darah tinggi
7 Penyakit otot dan persendian
8 Penyakit paru-paru, asma, bronkhitis, atau sesak napas
9 Penyakit gagal ginjal, cuci darah
10 Gangguan saluran pencernaan, penyakit hati (lever atau hepatitis)
11 Diabetes atau gula darah tinggi
12 Gangguan kejiwaan (stres) atau gaguan tidur (insomnia)
13 Kehilangan kesadaran, pingsan, stroke, atau lumpuh
14 Kehilangan anggota tubuh (jari, tangan, lengan, kaki, paha, dll)
15 Cidera atau sakit pada tulang belakang, sakit pinggang menahun
16 Peminum alkohol, narkoba, atau kebiasaan minum obat-obatan
B. Apakah anda memiliki alergi terhadap:
1 Obat-obatan
2 Makanan atau bahan makanan
Jika ya sebutkan :

C. Apakah saat ini sedang mengkonsumsi obat-obatan

Jika "Ya" Sebutkan obat-obatan tersebut:

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas sudah saya isi dengan benar sesuai dengan
kondisi saya saat ini atau yang pernah saya alami.

*) Melampirkan copy KTP dan surat keterangan sehat dari Dokter …….., …………………….. 20…..
BB TB Tensi

………… kg ………. cm
( __________________ )