PERSONNEL MEDICAL STATEMENT

Nama Tanggal Lahir

Name Date Of Birth 25-02-1986
Perusahaan
Company PT.RAK
Jabatan
Job Title
Enginerring

NO. PERNYATAAN / STATEMENT YA/YES TIDAK/NO

1
Apakah saat ini anda merasa dalam kondisi tidak fit atau sakit?
Do you feel unfit or illness in this moment?
V
Apakah anda pernah mengalami serangan Jantung 6 bulan terakhir
2 ini? V
Did you have an experience of heart attack within 6 months?
Apakah anda mempunyai penyakit Diabetes Mellitus dan dalam
3 pengobatan injeksi Insulin? V
Do you have Diabetic Mellitus with Insulin injection therapy?
Apakah anda memiliki riwayat kejang (epilepsi/ayan) dan pernah
4 kambuh dalam satu tahun terakhir ini?
Did you have an experience of epilepsy and recurrent within 1 year? V
Apakah anda pernah memiliki riwayat pusing (rasa berputar) yang
5 disertai muntah dalam satu tahun terakhir ini?
Did you have experience of dizziness with vomit within 1 year? V
Kapan anda melakukan pemeriksaan kesehatan (MCU) terakhir?
6
When did you conduct the last Medical Check-Up? 1 th
Saya menyatakan keadaan kesehatan saya tersebut di atas dengan sebenarnya.
I represent that the above medical statement in true and correct to the best of my knowledge.

Tanda Tangan Diverifikasi oleh

Signature Verified By

Tanggal Name
Date
27 -01-2024 Nama

www.pertamina.com