FORMULIR MONITORING PENEMPATAN PASIEN DE

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULY

BULAN/ TAHUN:

NO INDIKATOR PENILAIAN NO RM TGL MASUK R.RAWAT

1 Penempatan pasien
a. Pasien ditempatkan di ruang rawat terpisah
b. Pintu ruangan harus tertutup
c. Bila ruang terpisah tidak memungkinkan,
tempatkan pasien dengan kohorting dalam jarak
>1 meter
2 Transport Pasien
a. Gerakan pasien dibatasi dan transport pasien
hanya dilakukan bila diperlukan
b. Pasien dipakaikan masker bedah saat
pemeriksaan
3 Alat Pelindung Diri
a. Memakai masker (N95)pada saat masuk ruang
pasien
b. Orang yang rentan tidak diperbolehkan masuk
ruang pasien yang diketahui atau suspek campak
atau cacar air kecuali petugas yang telah
diimunisasi
c. Petugas menggunakan sarung tangan dan gaun
ketika masuk atau saat melakukan tindakan
kepada pasien
d. Petugas melepaskan APD setelah selesai
melakukan pemeriksaan/ tindakan

Auditor

Tim PPI
ITORING PENEMPATAN PASIEN DENGAN INFEKSI KONTAK
ENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

TANGGAL
NAMA PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31