CUTANEOUS IMMUNE SYSTEM

Dr. YASMINE MASHABI,MKed(ClinPath),Sp.PK

 Cutaneous immune system
• Normal skin structure
• Cutaneous immunology
▪ Respon imun alamiah / Nonspesifik
(innate/natural/native)
✔ IL 1
✔ Aktivasi komplemen
✔ PRRs (Pattern recognation receptor)🡪 mendeteksi
molekul khas patogen
✔ Langerhans cell dan dermal DC
▪ Respon imun didapat /spesifik ( adaptive/ acquired)
✔ B cell & T Cell
Skin Anatomy & Cellular Effectors
SKIN RESIDENT CELL
Keratinocytes as Sensors of Dangers
Skin Dendritic Cells & Macrophages
Skin-Resident Immune Sentinels
Unconventional T Cells in the Skin
IMUNOPATOGENESA PSORIASIS

• Psoriasis merupakan proses inflamasi yang terjadi akibat

kelainan sistem imun, hal ini dipengaruhi oleh faktor
genetik dan faktor lingkungan.
• Sampai saat ini telah ditemukan setidaknya 8 lokus
kromosom yang berkaitan dengan psoriasis. Lokus
tersebut dikenal dengan nama PSORS I-VIII.
• Penelitian mendetail tentang pemetaan gen telah
menemukan bahwa HLA-Cw6 allele yang juga dikenal
sebagai PSORS1 merupakan gen utama yang berperan
pada kejadian psoriasis.
Imunopatogenesa Psoriasis
• Pada penderita psoriasis terdapat kelainan sistem imun
dimana leukosit sel-T menerima sinyal yang salah yang
menyebabkan penyerangan terhadap sel kulit. Secara
spesifik, epidermis diinfiltrasi oleh sejumlah besar sel-T
teraktivasi, dimana sel-T yang teraktivasi mampu
menginduksi proliferasi keratinosit. Pada akhirnya, proses
inflamasi dengan produksi besar dari sitokin (TNF- α,
interferon-ᵞ, interleukin-12) , menyebabkan munculnya
gambaran klinis dari psoriasis.
• Perubahan respon imun dan kelainan genetik menyebabkan
hiperplasia sel epidermal dan dilatasi pembuluh darah
superfisial yang akan membuat peningkatan kecepatan
turnover atau pergantian siklus hidup sel kulit,
menyebabkan maturasi sel yang tidak baik
Imunopatogenesis Psoriasis

keratinosite
Imunopatogenesis Psoriasis
Pruritus
Pruritus
• = Itch = Gatal
• Samuel Hafenreffer, abad 17
– Sensasi tidak nyaman yang memicu keinginan
untuk menggaruk
• Sensasi tidak nyaman : subyektif, sulit diukur
• Menggaruk : mungkin mengusap atau menggosok
• Hewan percobaan sulit yang sesuai
• Oleh karena itu riset : injeksi bahan pruritogenik
IQ
Reseptor
• Reseptor gatal tidak sama dengan reseptor nyeri
• Epidermis & bagian atas dermis dibuang : gatal (-),
nyeri masih (+)
• Suhu 41˚C : mengurangi gatal, tetapi tidak terhadap
nyeri
• Morfin : menekan nyeri, memicu gatal
• Respons terhadap :
– Nyeri : menarik diri
– Gatal : menggaruk
Respons garukan🡪 refleks spinal, seperti
refleks tendon
Jenis-jenis Pruritus

Benhard, 2005, membedakan pruritus :

1. Pruritus dermatologik (pruritoseptif) : bersumber dari
kelainan dermatosis
2. Pruritus sistemik : bersumber dari kelainan internal
3. Pruritus neurologik :
– Neuropatik : perifer, kondisi patologis jalur aferen
– Neurogenik : sentral, tanpa adanya kondisi patologi
neural
4. Pruritus psikogenik : misalnya parasitofobia
5. Pruritus campuran
6. Pruritus lainnya
Skin Test
Jenis-jenis Skin Test
• Skin Prick Test
• Intradermal test
– Reaksi tipe I
– Reaksi tipe IV
• Patch test
Skin Prick Test Allergy
 Skin Prick Test Allergy
• Uji tusuk kulit atau skin prick test adalah tes untuk mendeteksi
apakah Anda memiliki alergi terhadap beberapa alergen
sekaligus atau tidak. 🡪 dimediasi immunoglobulin E (Ig E)
seperti pada pasien dengan rinokonjungtivitis, asma, urtikaria,
anafilaksis, dermatitis atopik, kecurigaan alergi makanan, dan
alergi obat.
• Beberapa zat alergen yang dapat diuji dengan tes alergi alergi
ini umumnya serbuk sari, jamur, bulu hewan, tungau, atau
makanan tertentu.
• Hasil 15- 20 menit
• Siapa saja🡪anak-anak yang diperbolehkan ikut uji tusuk kulit
adalah yang minimal sudah berumur 3 tahun dalam kondisi
sehat.
• Tes uji tusuk kulit pada anak dilakukan dengan menggunakan
jarum khusus sehingga anak tak akan merasa sakit atau
mengeluarkan darah.
 Skin Prick Test Allergy
• Spesifisitas (70-95%) dan sensitivitas (80-97%), sedangkan
untuk alergi makanan, spesifisitas berkisar (30-90%) dan
sensitivitas (20-60%) tergantung tipe alergen dan tehnik yang
digunakan
• Indikasi Uji Tusuk
✔ Untuk mengetahui alergen penyebab/ pencetus
berbagai penyakit yang didasari reaksi hipersensitifitas
tipe I/diperantarai Ig E misalnya urtikaria, asma2-4
✔ Sindroma urtikaria kontak
✔ Sebelum memulai imunoterapi dan selama monitoring
perkembangan imunoterapi
✔ Deteksi dini perkembangan terjadinya asma, rinitis
alergi
✔ Deteksi dini sensitisasi alergen makanan untuk
mengurangi risiko terjadinya anafilaksis yang
berhubungan dengan makanan
 Skin Prick Test Allergy
• Kontra Indikasi Uji Tusuk
✔ Dermatografisme
✔ Reaksi anafilaksis terhadap beberapa alergen
✔ Kekambuhan penyakit kulit misalnya lesi
urtika,dermatitis atopik yang berat
✔ Pasien dalam terapi antihistamin, kortikosteroid
dosis tinggi (>10 mg/hari), kortikosteroid topikal,
obat antidepresan (imipramin, fenotiasin),
dopamin, klonidin
✔ Pasien menggunakan krim atau pelembab pada
lokasi uji tusuk
✔ Terdapat lesi kulit pada lokasi tindakan yang
mengganggu pelaksanaan atau pembacaan hasil
✔ Kehamilan
 Skin Prick Test Allergy
• Ada 2 metode uji tusuk yang umum digunakan
✔ Prick puncture test yang menggunakan lancet
dengan ujung sepanjang 1 mm dan terdapat
bahu yang berperanan untuk mencegah
penetrasi yang berlebihan.
✔ Modified prick test yaitu melakukan tusukan
pada tetesan ekstrak alergen, kemudian ujung
jarum dinaikkan secara hati-hati untuk
mengangkat lapisan epidermal tanpa
menyebabkan perdarahan
 Skin Prick Test Allergy
• Alat Dan Bahan
✔ Ekstrak alergen beserta kontrol positif
(histamine chlorhidrate solution/codein
phosphate solution 9%) dan kontrol negatif
(saline)
✔ Jarum ukuran 26 ½ G atau 27 G atau blood
lancet
✔ Alkohol 70%, kapas, tisu
✔ Alat tulis : penggaris (diameter), spidol/pulpen
untuk interpretasi hasil
 Skin Prick Test Allergy
• PROSEDUR
✔ Posisi pasien diatur agar merasa nyaman, uji tusuk dilakukan
pada bagian atas punggung atau bagian volar lengan bawah
✔ Kulit lokasi uji tusuk dibersihkan dengan alkohol 70% dan
dibiarkan kering sendiri atau dikeringkan dengan tisu
✔ Tandai kulit dengan penggaris dan spidol/pulpen untuk
masing-masing alergen dengan jarak yang cukup (jarak minimal
1,5-2 cm, bila memungkinkan jarak ideal 3,5 cm)
✔ Teteskan satu tetes larutan histamin sebagai kontrol positif dan
satu tetes larutan normal salin sebagai kontrol negatif dan satu
tetes ekstrak alergen sesuai jenis alergen yang dicurigai
✔ Lakukan tusukan melaui larutan yang sudah diteteskan tersebut
dengan jarum ukuran 26 ½ G atau 27 G atau blood lancet dengan
menggunakan metode prick puncture test atau modified prick
test, hindari terjadinya perdarahan pada lokasi uji tusuk
✔ Pembacaan hasil uji tusuk dapat dilakukan setelah 15- 20 menit
✔ Alergen dibersihkan dengan tisu yang menyerap alergen dan
tidak boleh digosok.
 Skin Prick Test Allergy
• Pembacaan Dan Interpretasi Hasil Uji Tusuk
❑ Reaksi yang timbul berupa eritema/kemerahan dan edema/bentol. Apabila
kurang dari 15 menit terjadi wheal yang sangat lebar, kulit sebaiknya
dibersihkan dari larutan alergen untuk menghindari terjadinya reaksi
sistemik/reaksi anafilaksis.
❑ Pada pembacaan, kontrol positif harus timbul urtika/bentol dan kontrol
negatif harus tidak terjadi reaksi. Secara umum reaksi uji tusuk dinyatakan
positif jika terjadi reaksi minimal 3 mm atau setidaknya setengah reaksi yang
timbul akibat histamin (gambar 1). Reaksi uji tusuk perlu dievaluasi dan
diinterpretasi dengan hati-hati serta dinilai relevansi klinisnya
 Skin Prick Test Allergy
• Hasil uji tusuk dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti
lokasi uji tusuk, obat-obatan , usia, ritme harian dan variasi
musim, kualitas ekstrak alergen, kondisi patologi kulit, dan
imunoterapi. Hasil uji tusuk harus mempertimbangkan
kemungkinan hasil reaksi false positive atau false negative.
• False positif
✔ Reaksi kuat oleh alergen yang berdekatan
✔ Jika pasien memiliki dermografisme
• False Negatif
✔ Reaksi pada kontrol positif didapatkan hasil reaksi lemah
atau reaksi yang negatif
✔ Kualitas alergen yang buruk, waktu pembacaan tidak
adekuat, tehnik tusukan yang salah
✔ Jika pasien mendapat terapi anti histamine atau
kortikosteroid oral,
Skin Prick Test
 PATCH TES (UJI TEMPEL)
• Uji tempel (skin patch test) ditujukan untuk
menimbulkan miniatur reaksi eksematosa dengan
cara menempelkan alergen dengan tehnik oklusi
pada kulit pasien yang intak dan dicurigai memiliki
alergi terhadap bahan tertentu.
• Pemeriksaan ini merupakan suatu visualisasi in vivo
terhadap fase elisitasi dari reaksi hipersensitivitas
tipe lambat (reaksi tipe IV).
• Pada awalnya uji tempel digunakan untuk
mendeteksi alergen penyebab pada dermatitis
kontak alergi, tetapi dalam perkembangannya dapat
digunakan untuk mengetahui obat penyebab pada
kasus erupsi kulit akibat obat.
 PATCH TES (UJI TEMPEL)
• Indikasi Uji Tempel
✔ Dermatitis kontak alergi
✔ Sindroma dermatitis kontak alergi (Allergic contact
dermatitis syndrome)
✔ Untuk membedakan dermatitis kontak alergi atau
dermatitis kontak iritan
✔ Dermatitis kronis dengan penyebab yang belum
diketahui
✔ Kondisi penyakit eczematous (endogenous) seperti
: dermatitis atopik, dermatitis numularis,
dermatitis seboroik, asteatotic eczema, dermatitis
stasis, lesi eksim di sekitar ulkus pada tungkai,
pomfoliks atau dyshidrotic eczema, likenifikasi,
eczematous psoriasis (telapak tangan dan telapak
kaki)
 PATCH TES (UJI TEMPEL)
• Kontra Indikasi Uji Tempel
✔ Menderita dermatitis akut
✔ Mengonsumsi obat-obatan yang dapat
memepengaruhi reaksi kulit seperti steroid,
anti histamin, dan imunomodulator
 PATCH TES (UJI TEMPEL)
• Persiapan
✔ Lesi kulit harus sudah tenang
✔ Tidak mengonsumsi imunosupresan atau
kortikosteroid sistemik (prednisone < 10 mg/hari
minimal 7 hari sebelum tes atau sesuai dengan
waktu paruh obat
✔ Untuk alergen non standar perlu pengenceran
1/1000, 1/100, 1/10
 PATCH TES (UJI TEMPEL)
• Alat Dan Bahan
✔ Alergen standar (Trolab, Chemotechnique,
allergEAZE/SmartPractice Canada) dan non
standar
✔ Unit uji tempel
✔ Plester hipoalergenik
 PATCH TES (UJI TEMPEL)
• PROSEDUR
✔ Bahan alergen yang akan diujikan diisikan pada unit uji tempel dan diberi
tanda
✔ Uji tempel dapat dilakukan pada posisi pasien duduk atau telungkup
✔ Dilakukan pembersihan pada kulit punggung bagian atas dengan kapas
alkohol
✔ Unit uji tempel ditempelkan di punggung dan diberi perekat tambahan
berupa plester hipoalergenik
✔ Pasien diijinkan pulang dengan pesan agar lokasi uji tidak basah terkena
air, (lokasi uji tempel) dan melakukan aktivitas yang menimbulkan
keringat berlebihan
✔ Pada deretan bahan yang dibawa sendiri oleh pasien (alergen non
standar), apabila terasa perih/nyeri (reaksi iritan) dapat dibuka sendiri
✔ Pembacaan dilakukan pada jam 48, 72, dan 96 (atau dilepas lebih awal
jika timbul keluhan sangat gatal atau rasa terbakar pada lokasi uji tempel)
✔ Pembacaan dilakukan 15 menit setelah plester dilepaskan
✔ Hasil uji tempel yang positif bermakna dinilai relevansinya dengan
anamnesis dan gambaran klinis. Hasil relevansi positif dianggap sebagai
penyebab. Pasien diberikan catatan tentang hasil uji temepel yang positif
bermakna
 PATCH TES (UJI TEMPEL)
• Pembacaan Dan Interpretasi Hasil Uji Tempel
• Penilaian hasil uji tempel berdasarkan system Grading
International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG)
PATCH TES (UJI TEMPEL)
 PATCH TES (UJI TEMPEL)
• Hasil uji tempel dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti: lokasi uji
tempel, obat-obatan, usia, ritme harian dan variasi musim, kondisi patologi
kulit, imunoterapi.8 Hasil uji tempel harus mempertimbangkan kemungkinan
terjadinya reaksi false positive atau false negative.
• False positif
✔ konsentrasi bahan terlalu tinggi, bahan uji tidak murni atau
terkontaminasi, iritasi dari bahan vehikulum, efek tekanan,
perekat/pleser
✔ terdapat dermatitis pada lokasi uji tempel atau pada lokasi yang jauh dari
uji tempel (excited skin syndrome)
• False Negatif
✔ konsentrasi bahan uji terlalu rendah, vehikulum tidak sesuai
✔ pembacaan uji tempel untuk bahan uji yang memberikan delayed
reaction (neomisin, kortikosteroid)
✔ lokasi uji telah mendapat terapi kortikosteroid atau mendapat terapi
radiasi ultraviolet, penggunaan kortikosteroid sistemik atau obat
imunomodulator
✔ kondisi yang memudahkan timbulnya dermatitis (keringat, tekanan,
gesekan, ulserasi) , fotoalergi
PATCH TES (UJI TEMPEL)
Mantoux Test
Mantoux Test
 Prosedur Mantoux Test
• Tes mantoux dilakukan dengan cara menyuntikkan sejumlah zat kecil
cairan yang disebut dengan PPD tuberculin, pada kulit lengan. Pasca
penyuntikan, biasanya akan terbentuk benjolan kecil di permukaan
kulit.
• Dokter akan memberi tanda batas awal di sekeliling benjolan
tersebut menggunakan spidol agar dapat diketahui apabila nanti
terdapat perubahan ukuran benjolan. 48-72 jam setelah tes
Mantoux dilakukan, dokter akan memeriksa kembali benjolan yang
terbentuk untuk melihat adanya perubahan.
• Jika tidak muncul pembesaran pada benjolan, dapat disimpulkan
bahwa hasil tes Mantoux negatif atau pasien tidak terpapar kuman
TB. Sementara, pada hasil tes yang menunjukkan penambahan
ukuran benjolan, biasanya sebanyak 5-9 mm dan terlihat adanya
peradangan, ini berarti tes Mantoux dikatakan positif, yakni pasien
sedang atau sudah pernah terpapar kuman TB. Hasil tes ini
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan apakah
terdapat infeksi TB.
Mantoux Test
 Mantoux Test
• Hal yang Dapat Memengaruhi Hasil Tes Mantoux
• Pada hasil tes negatif palsu, 🡪disebabkan oleh beberapa hal,
seperti:
✔ Ketidakmampuan tubuh untuk bereaksi terhadap uji kulit
karena daya tahan tubuh yang lemah.
✔ Infeksi TB baru terjadi, yakni antara 8-10 bulan
✔ Infeksi kuman TB terjadi sudah lama (bertahun-tahun)
✔ Baru melakukan vaksin yang mengandung virus hidup, seperti
vaksi campak atau cacar.
✔ Menderita penyakit yang disebabkan oleh virus,
seperti campak atau cacar air
✔ Menderita penyakit yang menurunkan daya tahan tubuh,
seperti kanker atau AIDS
✔ Teknik penyuntikan yang salah
✔ Salah mengartikan reaksi yang muncul
 Mantoux Test
• Pada hasil positif palsu🡪 disebabkan oleh beberapa hal,
seperti:
✔ Terindentifikasi adanya bakteri Mycobacterium, tapi
bukan jenis tuberculosis
✔ Baru melakukan imunisasi BCG
✔ Teknik penyuntikan yang salah
✔ Penggunaan botol antigen yang salah
✔ Salah mengartikan reaksi yang muncul
• Meski tes Mantoux bisa menjadi tolak ukur adanya kuman
TB dalam tubuh, kerap kali terdapat kekeliruan pada hasi
tes ini. Maka dari itu untuk hasil yang lebih akurat, dokter
biasanya akan merekomendasikan pemeriksaan lanjutan,
seperti foto Rontgen dada dan pemeriksaan dahak, guna
memastikan ada atau tidaknya infeksi TB dalam tubuh.
Slide Title
Product A Product B
• Feature 1 • Feature 1
• Feature 2 • Feature 2
• Feature 3 • Feature 3