PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KEHUTANAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PERBENIHAN TANAMAN HUTAN
Jalan Gayungsari Barat 54-56,SURABAYA, Kode Pos 60232
Telp./Fak. (031) 8282605 Surel : uptpth_dishutjatimprov@yahoo.com

BERITA ACARA PENILAIAN MUTU BIBIT

Nomor :……/BA/UPT.PTH/SMBt/……/2022

Pada hari ini, tanggal , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Tim Penilai Mutu Bibit Tanaman Hutan dari UPT Perbenihan Tanaman Hutan Dinas Kehutanan
Provinsi Jawa Timur.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Pemohon/perwakilan pemohon sertifikasi mutu bibit tanaman hutan.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah melaksanakan kegiatan penilaian mutu bibit :

a. Nama Spesies :
b. Jumlah Bibit dalam Lot :
c. Jumlah Contoh :
d. Lokasi Persemaian :

e. Waktu Penyapihan/Beli :
f. Asal-usul benih
- Nama SB :
- Nomor SB :
g. Jika Pembelian, dari :
milik PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Penilaian Mutu Bibit ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

.............................................. 1. HERMONO, S.Hut., M.Si

NIP. 19710309 199403 1 003

2. HAWWIN THORIQUL HUDA, S.Si

NIP. 19950123 201903 1 005

3. RIBUT S. ADISISWANTO
NIP. -