PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU I
Jalan Raya CilempuyangTelp. ( 0280 ) 6261072 e-mail : cimanggu1_clp@yahoo.com
CIMANGGU
Kode Pos : 53256

LAPORAN HASIL PENGAMBILAN SHK

I. Dasar : Surat Tugas Nomor : 094/ / 16.12

2.Tujuan : ....................................................................................................
Di desa Rt / Rw pada tanggal ...................
3.HASIL HASIL YANG DIPEROLEH :
Telah dilaksanakan pengambilan sampel SHK kepada:
Nama Bayi : By. Ny.
Tanggal Lahir / Umur :
Jenis kelamin :L/P
Anak ke/ Usia kehamilan : / minggu + hari
Berat badan Lahir : gram
Nama Orangtua : Tn.
Alamat :
Waktu pengembalian specimen : Hari
Tanggal Jam
Keterangan : Pengambilan specimen di tumit kaki .......... bayi
4. Kesimpulan :
Didapatkan 1 sampel SHK saat pengambilan sampel SHK.
Saat pengambilan sampel, umur bayi ......... hr. Perlu waktu untuk melakukan konseling ke
keluarga karena tidak semua orangtua bayi mengetahui dan keluarga bersedia
menandatangani Inform Consent dan setuju sang bayi untuk dilakukan pemeriksaan SHK.

Cimanggu, 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMANGGU I Pelapor

AGUNG BUDIYONO,S.KM.,MM NUR JAYANTI, Amd.Keb

Pembina Tk I Penata
NIP.19730309 199301 2 001
NIP. 19660605 198802 1 003