FAKULTAS KEDOKTERAN

Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231

Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id
TEMPLATE UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BOSOWA

TOPIK :
BAGIAN :
HARI/TGL :
DOSEN PENGUJI :

Data Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Agama :
- Tgl masuk :
- Poli :
- No. RM :

Status Medis Pasien

- Keadaan Umum :

- Anamnesis :
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat penyakit sekarang :

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

3. Pemeriksaan Fisik :
 Lokasi :
 Effloresensi :

4. Pemeriksaan Penunjang :

5. Resume :

6. Differential Diagnosis :

7. Diagnosis :

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

8. Pengobatan :

9. Prognosis :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(dr.Fadlina Zainuddin, Sp.KK., M.Kes) (Mardewiyanti)

 Nervus V (N. Trigeminus)

- Sensibilitas
3
N.V1 : sulit dinilai
N.V2 : sulit dinilai
 N.V3 : sulit

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(dr. Ummu Atiah, Sp. S (K) ) (Fahrunnisha)