Formulir Pelaporan KIPI Serius Dan Format Investigasi
Formulir Pelaporan KIPI Serius Dan Format Investigasi
[1]
Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Lain-lain 1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
Apakah ada sasaran lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
Tidak
Apakah ada sasaran lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
Tidak
Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu, komorbid lainnya)
Berita KIPI diperoleh dari : (pasien, kader, keluarga, masyarakat, .....................) ............................................, tanggal ...../...../..........
Nama : Tanda tangan pelapor Tanda tangan pemberi imunisasi
Hubungan dengan pasien :
Tanggal : ...../...../..........
(............................)
(........................................)
[2]
Formulir Investigasi Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (Otopsi Verbal)
FORMULIR INVESTIGASI
KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(Otopsi Verbal)
1. Nama :________________________________________________________
Instansi :________________________________________________________
Telepon/Email :_______________________________________________
2. Nama :________________________________________________________
Instansi :________________________________________________________
Telepon/Email :_______________________________________________
Responden :
1. Nama : _____________________________
2. Nama : ______________________________
[3]
IDENTITAS KASUS KIPI
Nama : ____________________________________Lelaki/Perempuan
Tanggal lahir : _____/______/______
Usia : _____Tahun________Bulan______Hari
Alamat : Jalan ………………………… Nomer …. RT/RW ……………….
Dusun/Kampung…………….. Desa/Kelurahan …………………
Kecamatan ………………….. Kabupaten …………………………
Provinsi ……………………….…
Jumlah saudara kandung:
IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)
Imunisasi Tgl Jam No. Bets ED VVM Cara Pemberian Jumlah Lokasi Gejala/
(Vaksin) (Intra kutan, dosis penyuntikan Reaksi
Sub-kutan, Intra (ml) simpang
muskular)
[4]
Tempat imunisasi : Puskesmas Rumah Sakit Praktek Swasta
Klinik Imunisasi Lain-lain: ______________
[5]
12. Apakah terdapat formulir pencatatan dan pelaporan
termasuk formulir KIPI pada tempat pelayanan imunisasi?
Kondisi kesehatan:
- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada
- obat Ada Tidak ada
- Alergi lainnya: Ada, sebutkan ______________ Tidak Ada
Sebutkan ______________________________________________________________________
[6]
Riwayat alergi pada keluarga: ____________________________________________________
[7]
- …………………………….
Identitas pelapor
Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh :
Nama : ____________________
Hubungan dengan penderita : __________________________
Pada tanggal …………………….. jam …………
Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Merujuk
Waktu merujuk : tanggal…………….… jam………….
Rujukan kepada :
Nama institusi : _________________________
[8]
Alamat : _________________________
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium:
[9]
B. Rontgen
C. CT-Scan/MRI
D. Serologi/Swab PCR
Diagnosis : _______________________
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan
[10]
Nama obat (usahakan Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
nama generik) tanggal jam
Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan kedua KIPI
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam…………. Oleh:
Nama :__________________________________
Jabatan : __________________________________
Rujukan II tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama institusi : ________________________________
Alamat : ________________________________
Pemeriksaan fisik:
[11]
Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium:
B. Rontgen
C. CT-Scan/MRI
[12]
D. Serologi/Swab PCR
Diagnosis : _______________________
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan
Hasil pengobatan:
[13]
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan ketiga KIPI
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam…………. Oleh:
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Rujukan III tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama :_____________________________
Jabatan :_____________________________
Nama institusi dan alamat : _____________________________
Pemeriksaan fisik:
[14]
Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium:
B. Rontgen
C. CT-Scan/MRI
D. Serologi/Swab PCR
[15]
Diagnosis : _______________________
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan
Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
[16]
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...
B. CT-Scan/MRI
C. Serologi/Swab PCR
[17]
HASIL AKHIR
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
MENINGGAL, tanggal …………….…………… jam ………………….
HASIL PEMERIKSAAN UJI VAKSIN (apabila vaksin dikirim untuk diperiksa ke PPOMN-BPOM)
Petugas BPOM-Balai Besar POM Provinsi
- Nama: ……………………..
- Institusi: ………………….
Waktu pengambilan sampel
- Tanggal: ……/……./……
- Waktu: ………………..
Jumlah sampel*: …………………..
No Batch. : …………………………
Hasil: Tes Toksisitas: ………………….. ……….. Tes Sterilitas: ……………. ……………………..
*Jumlah Sampel:
[18]
No. Antigen Volume sampel Total sample
(ml atau dosis)
1 Covid-19 5 ml, 10 dosis 29 vial
( ___________________ ) ( __________________ )
Jabatan: Jabatan :
[19]