Pekerjaan : Petani/Pekebun
Dengan ini saya berjanji dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan lagi melakukan kekerasan
dalam rumah tangga memukul istri saya. Dan saya berjanji akan bersikap dan bertanggung jawab
sepenuhnya terhadap istri saya.
Jika saya melanggar perjanjian ini maka akan jatuh talak terhadap istri saya yang bernama :
Demikian Surat perjanjjian ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapaun
melainkan atas kesadaran saya sendiri. Apabila dikemudian hari saya menggulangi / mengingkari
perjanjian yang saya buat ini maka saya siap berhadapan denagn hukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia.
Saksi-saksi :
1. EDI SAPUTRA ( )
2. NURBAITI ( )
3. TAHJUDDIN ( )