23 views RELATED TITLES

D0 D 0
Contoh Kasus RCA KNC
Uploaded by Dzavid Romandhana 
Kasus keselamatan Pasien Full description

A K  
Save Embed Share Print Poa Akreditasi Rs Register Risiko 9.1.1.5. Laporan F
Admen Kasus KTD, KPC, P

Diagram Fishbone, RCA terhadap insiden yang terjadi di Puskes

(Contoh Kasus)

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) / ANALISIS AKAR MASALAH

I. Analisis terhadap Kejadian Nyaris Cidera (KNC) : Terjadinya

kesalahan pemberian obat yang menyebabkan terjadinya pasien
koma
II. Tim RCA :

• Manusia :

1. Dokter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasie

kertas resep
2. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melaink
petugas cleaning service yang bernama Retno belum
23 views D 0D 0 RELATED TITLES

Contoh Kasus RCA KNC

Uploaded by Dzavid Romandhana 
Kasus keselamatan Pasien Full description

A K  
Save Embed Share Print Poa Akreditasi Rs Register Risiko 9.1.1.5. Laporan F
Admen Kasus KTD, KPC, P

• Lingkungan :

1. Terdapat empat orang pasien bernama Ani yang berob

puskesmas pada hari tersebut

• Methode :

1. Belum adanya SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep

• Sarana :

1. Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :

• Manusia :

1. Anak perempuan Ny. Ani berulang kali menanyakan kapa

untuk ibunya akan diberikan karena sedang terburu-buru
bekerja.

• Lingkungan :

1. Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di Kecam

sehingga jumlah pasien yang berobat pada hari tersebut
banyak dari hari biasa.
2. Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang
terpleset di kamar mandi yang licin, sehingga petugas cl
service lain yang seharusnya juga membantu sedang
member kamar mandi.

• Methode : -
• Sarana :-
23 views D 0D 0 RELATED TITLES

Contoh Kasus RCA KNC

Uploaded by Dzavid Romandhana 
Kasus keselamatan Pasien Full description

A K  
Save Embed Share Print Poa Akreditasi Rs Register Risiko 9.1.1.5. Laporan F
Admen Kasus KTD, KPC, P

VIII. Rencana Solusi

1. Membuat dan mensosialisasikan SOP pelayanan obat dan penulisan resep ke

petugas pelayanan medik
2. Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan rese
3. Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP
penulisan resep
4. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat
5. Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tid
sesuai dengan kompetensinya
6. Melengkapi format identitas pasien pada resep obat di Puskesmas dengan u
dan alamat pasien.

IX. Implementasi dan tindak lanjut

1. Penanggung jawab UKP dan koordinator pelayanan obat

membuat pedoman dan SOP pelayanan obat dan penulian resep
2. Kepala Puskesmas Melakukan pembinaan terhadap dokter
Slamet mengenai SOP penulisan resep
3. Tim mutu Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP
pelaya obat dan SOP penulisan resep
4. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat
pengajua penambahan tenaga pelayanan obat.
5. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat
pengajua pelatihan tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai
dengan kompeten
6. Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada
re yang lebih lengkap yang meliputi nama, umur dan alamat pasien.
23 views D 0D 0 RELATED TITLES

Contoh Kasus RCA KNC

Uploaded by Dzavid Romandhana 
Kasus keselamatan Pasien Full description

A K  
Save Embed Share Print Poa Akreditasi Rs Register Risiko 9.1.1.5. Laporan F
Admen Kasus KTD, KPC, P

a. Dilaporkan kepada : dr. Bagus ( Kepala Puskesmas )

b. Dilaporkan oleh : dr. Ellya ( Ketua Tim Mutu )
c. Tanggal : 09 Juni 2016

Mengetahui,
Ketua Tim RCA Kepala Puskemas

dr. Ellya dr. Bagus