LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

PERIODE OKTOBER – DESEMBER 2021

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang
 BAB I
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global, termasuk juga dalam institusi rumah sakit.
Keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan rumah sakit, keselamatan lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit, merupakan
lima isu penting. Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan terkait
dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman, meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta
implementasi solusi untuk meminimalkan risiko,
Tahap pertama dari Pelayanan Medis yang diberikan kepada pasien adalah menegakkan
diagnosa, dimana dalam proses menegakkan diagnosa banyak variasi kegiatan yang harus dilalui.
Banyaknya variasi dalam proses pelayanan akan menghasilkan outcome yang bervariasi dan akan
memunculkan banyak insiden keselamatan pasien. Untuk mengontrol insiden dibutuhkan clinical
pathway yang sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan minimal Rumah Sakit serta sesuai
dengan perkembangan ilmu terkini (evidence base).
Pelayanan Medis tahap kedua adalah terapi, tindakan medis, perawatan dan rujukan.
Dalam proses ini dibutuhkan standar prosedur yang bisa meminimalkan risiko timbulnya insiden
keselamatan pasien. Di Rumah Sakit juga terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Kondisi yang bervariasi ini apabila tidak
dikelola dengan cermat maka akan memunculkan masalah terhadap jaminan keselamatan pasien.

II. TUJUAN KEGIATAN

A. Tujuan Umum
Memberikan informasi dan acuan bagi sumberdaya manusia yang terlibat dalam
pelayanan di Rumah Sakit Islam Lumajang dalam melaksanakan program Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
B. Tujuan Khusus :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
2. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
3. Menurunnya insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit diantaranya yaitu KPC (Kondisi
Potensial Cedera), KNC (Kondisi Nyaris Cedera), KTC (Kejadian Tidak Cedera), KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan) dan Sentinel Event.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Insiden
Keselamatan Pasien
 BAB II
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Dokumentasi dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden adalah sebagai bukti adanya
tindak lanjut untuk pencegahan insiden supaya tidak terulang lagi dengan kasus yang sama.
1. Analisis semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
2. Analisis semua kejadian serius akibat efek samping obat ( adverse drug event)
3. Analisis kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan
4. Analisis perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi
5. Analisis Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam dan pemakaian
anastesi
6. Analisis semua kejadian lain
 BAB III
HASIL KEGIATAN REKAP PELAPORAN INSIDEN KPRS
NAMA UMUR TANGGAL JENIS MATRIX
NO. KRONOLOGI RTL
PASIEN IKP IKP GRADING
1. Tn.N 46 Tahun 07/10/2021 KTC - Petugas jaga malam Hijau Investigasi - Melakukan investigasi lengkap
pada saat pagi jam sederhana terhadap petugas
06.00 tidak maksimal 1 - Melakukan pembinaan kepada
menghubungi DPJP , minggu petugas
sedangkan di CPPT
ditulis melakukan
laporan via telepon
2. Ny.S 72 Tahun 07/10/2021 KTC - Petugas jaga malam Hijau Investigasi - Melakukan investigasi lengkap
pada pukul 06.00 sederhana terhadap petugas
memeriksakan maksimal 1 - Melakukan pembinaan kepada
laboratorium Na,K minggu petugas
(sedangkan advisx
menunggu obat KCl
habis)
3. Ny. A S 39 Tahun 13/10/2021 KTD - ILO Kuning RCA - Bekerjasama dengan Komite PPI
- Pasien datang dari poli untuk melakukan rekomendasi
kandungan dengan sesuai RCA
keluhan luka keluar
nanah, nyeri pada
daerah luka operasi
dan tampak
kemerahan
 NAMA UMUR TANGGAL JENIS MATRIX
NO. KRONOLOGI RTL
PASIEN IKP IKP GRADING
4. Ny.S 35 Tahun 15/10/2021 KTD - ILO Kuning RCA - Bekerjasama dengan Komite PPI
- Pasien datang dari poli untuk melakukan rekomendasi
kandungan dengan sesuai RCA
keluhan luka keluar
nanah, nyeri pada
daerah luka operasi
dan tampak
kemerahan
5. Ny.R 33 Tahun 19/10/2021 KTD - ILO Kuning RCA - Bekerjasama dengan Komite PPI
- Pasien datang dari poli untuk melakukan rekomendasi
kandungan dengan sesuai RCA
keluhan luka keluar
nanah, nyeri pada
daerah luka operasi
dan tampak
kemerahan
6. Tn.R 59 Tahun 27/10/2021 KTC - Keterlambatan Biru Investigasi - Semua obat minum harus
pemberian obat minum sederhana diberikan (apabila keluarga sudah
px Jantung maksimal 2 tidur, dibangunkan dengan baik
minggu dan sopan supaya tidak terjadi
keterlambatan pemberian obat)
7. Ny.L 45 Tahun 22/10/2021 KTD - ILO Kuning RCA - Bekerjasama dengan Komite PPI
- Pasien datang dari poli untuk melakukan rekomendasi
kandungan dengan sesuai RCA
keluhan luka keluar
nanah, nyeri pada
daerah luka operasi
dan tampak
kemerahan
 NAMA UMUR TANGGAL JENIS MATRIX
NO. KRONOLOGI RTL
PASIEN IKP IKP GRADING
8. Ny.L 18 Tahun 22/10/2021 KTD - ILO Kuning RCA - Bekerjasama dengan Komite PPI
- Pasien datang dari poli untuk melakukan rekomendasi
kandungan dengan sesuai RCA
keluhan luka keluar
nanah, nyeri pada
daerah luka operasi
dan tampak
kemerahan
9. Ny.M 41 Tahun 28/10/2021 KTC - Keterlambatan Hijau Investigasi - Petugas lupa menulis pada buku
penanganan sederhana permintaan pemeriksaan Lab saat
dikarenakan terlambat maksimal 1 di telepon oleh NS 2
hasil pemeriksaan minggu - Hasil tertumpuk oleh pemeriksaan
Laboratoriumnya laboratorium yang lain
10. Tn.R 46 Tahun 30/10/2021 KNC - Salah pengambilan Hijau Investigasi - Obat diambil sebelum dilakukan
obat injeksi sederhana pengoplosan
(seharusnya asam maksimal 1 -
traneksamat minggu
injeksi,diberikan
dobutamin)
11. Ny. S 44 Tahun 02/11/2021 KTC - Profilaksis diberikan Biru Investigasi - Sosialisasi ulang SPO persiapan
lebih dari 1 jam sederhana pasien operasi
maksimal 2
minggu
12. Ny.M 41 Tahun 03/11/2021 KTC - Salah setting obat Hijau Investigasi - Pembuatan/revisi SPO
dikarenakan lupa tidak sederhana penggunaan alat medis syringe
menutup klem pada maksimal 1 pump
three way dan syringe minggu - Koordinasi dengan atem dan
pump diklat utk IHT dengan pihak
distributor alat
 NAMA UMUR TANGGAL JENIS MATRIX
NO. KRONOLOGI RTL
PASIEN IKP IKP GRADING
- farmasi menetapkan obat pulang
paling lambat diambil setelah 8 jam
resep diberikan
- infus tetap dilepas dulu,tidak perlu
menunggu pasien ambil obat untuk
meminimalkan komplain
1. Insiden Keselamatan Pasien Berdasarkan Jenis Kejadian

Grafik Insiden Keselamatan Pasien

Berdasarkan Jenis Kejadian
KPC
KNC
KTC
8%
KTD
SENTINEL EVENT
46%
46%

Berdasarkan grafik diatas didapatkan gambaran bahwa insiden keselamatan pasien yang
terjadi di Rumah Sakit Islam Lumajang pada bulan Oktober - Desember 2021 jenis Insiden
Keselamatan Pasien yang paling banyak adalah Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Tidak
diinginkan yaitu 46% dan ,Kejadian Nyaris Cedera sebanyak 8%, Kejadian Potensial Cedera 0%
sedangkan Kejadian Sentinel adalah 0%. Dari data yang masuk ke Komite PMKP Rumah Sakit
Islam Lumajang,angka Kejadian Tidak diinginkan merupakan angka kejadian Infeksi Daerah
Operasi,sehingga pasien memerlukan perpanjangan masa perawatan dikarenakan wound
dehisend
2. Insiden Keselamatan Pasien Berdasarkan Matriks Grading

Grafik Insiden Keselamatan Pasien

Berdasarkan Matriks Grading

LOW
15%
MODERATE
HIGH
38%
EXTREME

46%
 Berdasarkan grafik diatas didapatkan gambaran bahwa insiden keselamatan pasien yang
terjadi di Rumah Sakit Islam Lumajang pada bulan Oktober - Desember 2021 matriks grading
terbanyak yaitu moderat (warna hijau) ,yaitu 46 % dengan jumlah 7 Insiden Keselamatan Pasien
maka dilakukan rencana tindak lanjut yaitu investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu. Matriks grading low/rendah (warna biru) sebanyak 15%, yaitu terdapat 2
Insiden Keselamatan Pasien maka dilakukan rencana tindak lanjut yaitu investigasi sederhana
oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu. Dan 39% matriks grading yaitu 4 kejadian
dengan Infeksi Luka Operasi

3. Analisis Insiden Keselamatan Pasien

Analisis Insiden Keselamatan Pasien

Semua reaksi transfusi Adverse drug event

yang sudah dikonfirmasi
8% Medication error Discrepancy
Efek samping atau pola Semua kejadian lain
efek samping selama
sedasi moderat atau dalam
dan pemakaian anastesi

92%

Berdasarkan grafik diatas didapatkan gambaran bahwa analisis insiden keselamatan pasien
yang terjadi di Rumah Sakit Islam Lumajang pada bulan Oktober - Desember 2021 yaitu :
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
Pada bulan Oktober – Desember 2021 di Rumah Sakit Islam Lumajang tidak ada kejadian
reaksi transfusi
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat ( adverse drug event)
Pada bulan Oktober – Desember 2021 di Rumah Sakit Islam Lumajang tidak ada kejadian
insiden keselamatan pasien kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event)
3. Kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan
Pada bulan Oktober – Desember di Rumah Sakit Islam Lumajang terdapat 1 Kejadian Insiden
Keselamatan Pasien dikarenakan kesalahan dosis pemberian obat dikarenakan salah setting
syrink pump.
4. Perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi
Pada bulan Oktober – Desember 2021 di Rumah Sakit Islam Lumajang tidak ada kejadian
perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam dan pemakaian
anastesi
Pada bulan Oktober – Desember 2021 di Rumah Sakit Islam Lumajang tidak ada kejadian
efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam dan pemakaian
anastesi
6. Semua kejadian lain
Pada bulan Oktober – Desember 2021 Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam
Lumajang disebabkan karena jenis kejadian lain 92%, yaitu sebanyak 12 insiden
keselamatan.
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

Dari hasil laporan insiden yang tercatat di Komite PMKP Rumah Sakit Islam Lumajang didapatkan
data bahwa Matriks Grading Resiko terbanyak dari insiden keselamatan pasien adalah moderat (warna
hijau). Jika dilihat dari segi probabilitasnya merupakan gejala tidak signifikan sampai dengan minor.
Tetapi jika dari frekuensi termasuk sering terjadi, yaitu terjadi beberapa kali/ tahun. Jika dilihat dari
penyebab kejadian yang melatar belakangi insiden keselamatan pasien, maka sebagian besar
penyebabnya adalah tidak dilakukannya prosedur identifikasi sesuai dengan prosedur yang berlaku,
kurang efektifnya prosedur hand over, serta grading Kuning dikarenakan adanya perpanjangan masa
perawatan pasie Infeksi Daerah Operasi (IDO) yang ditindaklanjuti dengan RCA. Hal ini harus menjadi
perhatian lebih dari Rumah Sakit Islam Lumajang untuk membudayakan keselamatan pasien di
lingkungan Rumah Sakit Islam Lumajang, khususnya dari dukungan jajaran manajerial rumah sakit
yang bersinergi dengan Komite PMKP Rumah Sakit Islam Lumajang.
Edukasi berulang tentang standar prosedur operasional, proses monitoring evaluasi sanga t
diperlukan dalam hal ini agar kejadian-kejadian tersebut tidak terjadi lagi.
 BAB V
PENUTUP

Demikian laporan ini dibuat mudah-mudahan bisa menjadi bahan pertimbangan dalam pembuatan
kebijakan yang menyangkut pelayanan Rumah Sakit Islam Lumajang, khususnya dalam hal
keselamatan pasien yang tentunya untuk kemajuan Rumah Sakit sehingga dapat memberikan
pelayanan yang bermutu berfokus pada pasien, dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.

Lumajang,14 Maret 2022

Ketua Komite PMKP

Rumah Sakit Islam Lumajang

( dr. Pamungkas Galih P, Sp.B )

01.80.0011