RS.

ISLAM LUMAJANG
MERUJUK PASIEN

No Dokumen No. Revisi Halaman

057.YANMED 1 1/2
Ditetapkan oleh,
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RS. Islam Lumajang
PROSEDUR 17 Juni 2018
OPERASIONAL

PENGERTIAN Pasien yang telah mendapatkan perawatan dan akan dilakukan

pemindahan perawatan ke Rumah sakit lain
TUJUAN Sebagai acuan perawat dalam melakukan rujukan

KEBIJAKAN Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Nomor 003/RSIL/SKEB-DIR/I/2018

PROSEDUR 1. Dokter mengisi blangko rujukan
2. Perawat telpon ke Rumah Sakit yang dituju untuk memastikan pasien
bisa dirujuk ke Rumah Sakit tersebut
3. Perawat melengkapi status pasien
4. Perawat melaksanakan prosedur pasien pulang
5. Perawat telpon ke petugas yang merujuk
a. 10 hari pertama dari IGD
b. 10 hari kedua dari Nurse station I
c. 10 hari ketiga dari Nurse station II
6. Perawat rujuk memeriksa kembali kelengkapan:
a. Status pasien
b. Surat rujukan
c. Lembar persetujuan rujukan
d. Blanko catatan pasien di ambulance
e. Lembar transfer antar Rumah Sakit
f. Hasil laborat
g. Hasil foto rontgen , hasil pemeriksaan penunjang yang lain
h. Bukti pelayanan rujukan Ambulan(bagi peserta BPJS)
i. SEP ( bagi peserta BPJS)
j. Mengisi buku rujukan yang ada di IGD
RS. ISLAM LUMAJANG
MERUJUK PASIEN

No Dokumen No. Revisi Halaman

057.YANMED 0 2/2

PROSEDUR 7. Perawat mengisi lembar catatan perkembangan pasien selama

perjalanan di Ambulance (catatan pasien di ambulance)
8. Perawat operan dengan Perawat/dokter Di Rumah Sakit tujuan
9. Perawat meminta TTD/ stempel pada lembar Transfer Antar Rumah Sakit,
pada Lembar bukti Pelayanan Rujukan Ambulan( bagi pasien BPJS)
10. Perawat perujuk meminta SEP balasan Rujuk ( bagi peserta BPJS)
Perawat perujuk bisa meninggalkan pasien yang di rujuk
UNIT TERKAIT 1.Unit IGD-HCU
2.Unit Rawat Jalan
3.Unit Kamar Bersalin
4.Unit Rawat Inap