RENCANA TAHUNAN TIM MUTU UPTD PUSKESMAS MADE

TAHUN 2019

NO KEGIATAN BULAN PIC

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
KESELAMATAN PASIEN
1 Pertemuan Tim Keselamatan Pasien X X X X dr Lailina R
2 Pencatatan,Pelaporan dan tindak lanjut Insiden X X X X X X X X X X X X dr Lailina R
KTD,KTC,KNC,KPC
3 Pengumpulan data pelaporan Insiden X X X X X X X X X X X X dr Lailina R
KTD,KTC,KNC,KPC
4 Monitoring dan Evaluasi Insiden X X X X X X X X X X X X dr Lailina R
KTD,KTC,KNC,KPC
5 Monitoring & evaluasi Sasaran Keselamatan Pasien dr Lailina R
:
a Ketepatan Identifikasi Pasien (Kepatuhan petugas X X X X X X X X X X X X dr Lailina R
kefarmasian melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang farmasi)

b Peningkatan Komunikasi yang Efektif (Kepatuhan X X X X X X X X X X X X dr Lailina R

pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit Gawat
Darurat)
c Peningkatan Keamanan Obat yang perlu X X X X X X X X X X X X dr Lailina R
diwaspadai (Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang farmasi dan gudang
obat)
d Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat X X X X X X X X X X X X dr Lailina R
operasi (Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi)
e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan X X X X X X X X X X X X dr Lailina R
kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene)
f Pengurangan risiko pasien jatuh (Kepatuhan X X X X X X X X X X X X dr Lailina R
melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap
dan rawat jalan)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN TIM KESELAMATAN PASIEN
JANUARI - MARET 2019

NO MASALAH PENYEBAB RTL WAKTU TEMPAT SASARAN PIC TARGET

1 tidak ada masalah, - - - - - - -
semua kegiatan
terlaksana sesuai
jadwal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN TIM KESELAMATAN PASIEN
APRIL-JUNI 2019

NO MASALAH PENYEBAB RTL WAKTU TEMPAT SASARAN PIC TARGET

1 tidak ada masalah, - - - - - - -
semua kegiatan
terlaksana sesuai
jadwal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN TIM KESELAMATAN PASIEN
JULI-SEPTEMBER 2019

NO MASALAH PENYEBAB RTL WAKTU TEMPAT SASARAN PIC TARGET

1 tidak ada masalah, - - - - - - -
semua kegiatan
terlaksana sesuai
jadwal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 MONITORING RENCANA TAHUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS MADE
BULAN JANUARI TAHUN 2019

NO KEGIATAN TERLAKSANA/TIDAK
ANALISIS RTL
TERLAKSANA
KESELAMATAN PASIEN
1 Pertemuan Tim Keselamatan Pasien Terlaksana
2 Pencatatan,Pelaporan dan tindak lanjut Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
3 Pengumpulan data pelaporan Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
4 Monitoring dan Evaluasi Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
5 Monitoring & evaluasi Sasaran Keselamatan Terlaksana
Pasien :
a Ketepatan Identifikasi Pasien (Kepatuhan Terlaksana
petugas kefarmasian melakukan identifikasi
pasien pada saat memberikan obat di ruang
farmasi)
b Peningkatan Komunikasi yang Efektif Terlaksana
(Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit
Gawat Darurat)
c Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Terlaksana
diwaspadai (Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang farmasi dan
gudang obat)
d Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat Terlaksana
operasi (Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi)
e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Terlaksana
kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene)
f Pengurangan risiko pasien jatuh (Kepatuhan Terlaksana
melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
inap dan rawat jalan)

Kepala Puskesmas Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 MONITORING RENCANA TAHUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS MADE
BULAN FEBRUARI TAHUN 2019

NO KEGIATAN TERLAKSANA/TIDAK
ANALISIS RTL
TERLAKSANA
KESELAMATAN PASIEN
1 Pertemuan Tim Keselamatan Pasien Terlaksana
2 Pencatatan,Pelaporan dan tindak lanjut Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
3 Pengumpulan data pelaporan Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
4 Monitoring dan Evaluasi Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
5 Monitoring & evaluasi Sasaran Keselamatan Terlaksana
Pasien :
a Ketepatan Identifikasi Pasien (Kepatuhan Terlaksana
petugas kefarmasian melakukan identifikasi
pasien pada saat memberikan obat di ruang
farmasi)
b Peningkatan Komunikasi yang Efektif Terlaksana
(Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit
Gawat Darurat)
c Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Terlaksana
diwaspadai (Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang farmasi dan
gudang obat)
d Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat Terlaksana
operasi (Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi)
e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Terlaksana
kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene)
f Pengurangan risiko pasien jatuh (Kepatuhan Terlaksana
melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
inap dan rawat jalan)

Kepala Puskesmas Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 MONITORING RENCANA TAHUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS MADE
BULAN MARET TAHUN 2019

NO KEGIATAN TERLAKSANA/TIDAK
ANALISIS RTL
TERLAKSANA
KESELAMATAN PASIEN
1 Pertemuan Tim Keselamatan Pasien Terlaksana
2 Pencatatan,Pelaporan dan tindak lanjut Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
3 Pengumpulan data pelaporan Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
4 Monitoring dan Evaluasi Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
5 Monitoring & evaluasi Sasaran Keselamatan Terlaksana
Pasien :
a Ketepatan Identifikasi Pasien (Kepatuhan Terlaksana
petugas kefarmasian melakukan identifikasi
pasien pada saat memberikan obat di ruang
farmasi)
b Peningkatan Komunikasi yang Efektif Terlaksana
(Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit
Gawat Darurat)
c Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Terlaksana
diwaspadai (Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang farmasi dan
gudang obat)
d Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat Terlaksana
operasi (Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi)
e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Terlaksana
kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene)
f Pengurangan risiko pasien jatuh (Kepatuhan Terlaksana
melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
inap dan rawat jalan)

Kepala Puskesmas Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 MONITORING RENCANA TAHUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS MADE
BULAN APRIL TAHUN 2019

NO KEGIATAN TERLAKSANA/TIDAK
ANALISIS RTL
TERLAKSANA
KESELAMATAN PASIEN
1 Pertemuan Tim Keselamatan Pasien Terlaksana
2 Pencatatan,Pelaporan dan tindak lanjut Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
3 Pengumpulan data pelaporan Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
4 Monitoring dan Evaluasi Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
5 Monitoring & evaluasi Sasaran Keselamatan Terlaksana
Pasien :
a Ketepatan Identifikasi Pasien (Kepatuhan Terlaksana
petugas kefarmasian melakukan identifikasi
pasien pada saat memberikan obat di ruang
farmasi)
b Peningkatan Komunikasi yang Efektif Terlaksana
(Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit
Gawat Darurat)
c Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Terlaksana
diwaspadai (Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang farmasi dan
gudang obat)
d Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat Terlaksana
operasi (Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi)
e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Terlaksana
kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene)
f Pengurangan risiko pasien jatuh (Kepatuhan Terlaksana
melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
inap dan rawat jalan)

Kepala Puskesmas Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 MONITORING RENCANA TAHUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS MADE
BULAN MEI TAHUN 2019

NO KEGIATAN TERLAKSANA/TIDAK
ANALISIS RTL
TERLAKSANA
KESELAMATAN PASIEN
1 Pertemuan Tim Keselamatan Pasien Terlaksana
2 Pencatatan,Pelaporan dan tindak lanjut Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
3 Pengumpulan data pelaporan Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
4 Monitoring dan Evaluasi Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
5 Monitoring & evaluasi Sasaran Keselamatan Terlaksana
Pasien :
a Ketepatan Identifikasi Pasien (Kepatuhan Terlaksana
petugas kefarmasian melakukan identifikasi
pasien pada saat memberikan obat di ruang
farmasi)
b Peningkatan Komunikasi yang Efektif Terlaksana
(Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit
Gawat Darurat)
c Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Terlaksana
diwaspadai (Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang farmasi dan
gudang obat)
d Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat Terlaksana
operasi (Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi)
e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Terlaksana
kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene)
f Pengurangan risiko pasien jatuh (Kepatuhan Terlaksana
melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
inap dan rawat jalan)

Kepala Puskesmas Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 MONITORING RENCANA TAHUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS MADE
BULAN JUNI TAHUN 2019

NO KEGIATAN TERLAKSANA/TIDAK
ANALISIS RTL
TERLAKSANA
KESELAMATAN PASIEN
1 Pertemuan Tim Keselamatan Pasien Terlaksana
2 Pencatatan,Pelaporan dan tindak lanjut Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
3 Pengumpulan data pelaporan Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
4 Monitoring dan Evaluasi Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
5 Monitoring & evaluasi Sasaran Keselamatan Terlaksana
Pasien :
a Ketepatan Identifikasi Pasien (Kepatuhan Terlaksana
petugas kefarmasian melakukan identifikasi
pasien pada saat memberikan obat di ruang
farmasi)
b Peningkatan Komunikasi yang Efektif Terlaksana
(Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit
Gawat Darurat)
c Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Terlaksana
diwaspadai (Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang farmasi dan
gudang obat)
d Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat Terlaksana
operasi (Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi)
e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Terlaksana
kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene)
f Pengurangan risiko pasien jatuh (Kepatuhan Terlaksana
melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
inap dan rawat jalan)

Kepala Puskesmas Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 MONITORING RENCANA TAHUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS MADE
BULAN JULI TAHUN 2019

NO KEGIATAN TERLAKSANA/TIDAK
ANALISIS RTL
TERLAKSANA
KESELAMATAN PASIEN
1 Pertemuan Tim Keselamatan Pasien Terlaksana
2 Pencatatan,Pelaporan dan tindak lanjut Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
3 Pengumpulan data pelaporan Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
4 Monitoring dan Evaluasi Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
5 Monitoring & evaluasi Sasaran Keselamatan Terlaksana
Pasien :
a Ketepatan Identifikasi Pasien (Kepatuhan Terlaksana
petugas kefarmasian melakukan identifikasi
pasien pada saat memberikan obat di ruang
farmasi)
b Peningkatan Komunikasi yang Efektif Terlaksana
(Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit
Gawat Darurat)
c Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Terlaksana
diwaspadai (Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang farmasi dan
gudang obat)
d Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat Terlaksana
operasi (Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi)
e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Terlaksana
kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene)
f Pengurangan risiko pasien jatuh (Kepatuhan Terlaksana
melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
inap dan rawat jalan)

Kepala Puskesmas Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 MONITORING RENCANA TAHUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS MADE
BULAN AGUSTUS TAHUN 2019

NO KEGIATAN TERLAKSANA/TIDAK
ANALISIS RTL
TERLAKSANA
KESELAMATAN PASIEN
1 Pertemuan Tim Keselamatan Pasien Terlaksana
2 Pencatatan,Pelaporan dan tindak lanjut Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
3 Pengumpulan data pelaporan Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
4 Monitoring dan Evaluasi Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
5 Monitoring & evaluasi Sasaran Keselamatan Terlaksana
Pasien :
a Ketepatan Identifikasi Pasien (Kepatuhan Terlaksana
petugas kefarmasian melakukan identifikasi
pasien pada saat memberikan obat di ruang
farmasi)
b Peningkatan Komunikasi yang Efektif Terlaksana
(Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit
Gawat Darurat)
c Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Terlaksana
diwaspadai (Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang farmasi dan
gudang obat)
d Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat Terlaksana
operasi (Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi)
e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Terlaksana
kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene)
f Pengurangan risiko pasien jatuh (Kepatuhan Terlaksana
melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
inap dan rawat jalan)

Kepala Puskesmas Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 MONITORING RENCANA TAHUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS MADE
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2019

NO KEGIATAN TERLAKSANA/TIDAK
ANALISIS RTL
TERLAKSANA
KESELAMATAN PASIEN
1 Pertemuan Tim Keselamatan Pasien Terlaksana
2 Pencatatan,Pelaporan dan tindak lanjut Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
3 Pengumpulan data pelaporan Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
4 Monitoring dan Evaluasi Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
5 Monitoring & evaluasi Sasaran Keselamatan Terlaksana
Pasien :
a Ketepatan Identifikasi Pasien (Kepatuhan Terlaksana
petugas kefarmasian melakukan identifikasi
pasien pada saat memberikan obat di ruang
farmasi)
b Peningkatan Komunikasi yang Efektif Terlaksana
(Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit
Gawat Darurat)
c Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Terlaksana
diwaspadai (Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang farmasi dan
gudang obat)
d Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat Terlaksana
operasi (Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi)
e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Terlaksana
kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene)
f Pengurangan risiko pasien jatuh (Kepatuhan Terlaksana
melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
inap dan rawat jalan)

Kepala Puskesmas Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027
 MONITORING RENCANA TAHUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS MADE
BULAN OKTOBER TAHUN 2019

NO KEGIATAN TERLAKSANA/TIDAK
ANALISIS RTL
TERLAKSANA
KESELAMATAN PASIEN
1 Pertemuan Tim Keselamatan Pasien Terlaksana
2 Pencatatan,Pelaporan dan tindak lanjut Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
3 Pengumpulan data pelaporan Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
4 Monitoring dan Evaluasi Insiden Terlaksana
KTD,KTC,KNC,KPC
5 Monitoring & evaluasi Sasaran Keselamatan Terlaksana
Pasien :
a Ketepatan Identifikasi Pasien (Kepatuhan Terlaksana
petugas kefarmasian melakukan identifikasi
pasien pada saat memberikan obat di ruang
farmasi)
b Peningkatan Komunikasi yang Efektif Terlaksana
(Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit
Gawat Darurat)
c Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Terlaksana
diwaspadai (Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang farmasi dan
gudang obat)
d Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat Terlaksana
operasi (Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi)
e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Terlaksana
kesehatan (Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene)
f Pengurangan risiko pasien jatuh (Kepatuhan Terlaksana
melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
inap dan rawat jalan)

Kepala Puskesmas Penanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

drg Anon Wijayanti, M.Kes dr Lailina Rahmawati

NIP 19720801 200604 2 027