Kode . F- 2.

28

Pemerintah Desa / Kelurahan : Bukit Tiga

Kecamatan : Peunaron
Kebupaten / Kota : Aceh Timur

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SUKANTI
Nik : 1103057007850002
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Sumber Harapan Gampong Bukit Tiga

Hubungan dengan yang mati : Anak Kandung

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : SUKARMAN
Nik : 1103050107530075
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/Umur : Banyuwangi, 01-07-1953
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sumber Harapan Gampong Bukit Tiga
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu
Tanggal Kematian : 20 Juli 2022
Pukul : 21.15 Wib
Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian :
Bukti Kematian :

Bukit Tiga, 19 Desember 2022

Pelapor,

SUKANTI