Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :

Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) Kepala DPMPTSP Kota Bandung Jl.
Cianjur No. 34
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRTGM : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTGM : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) yang
berlokasi di :
Tempat Praktik : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Scan Permohonan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM).
2. Scan E-KTP Kota Bandung / Surat Keterangan E-KTP sedang dalam proses / SKTS. (bagi Tenaga Terapis
Gigi dan Mulut dengan E-KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar / rekomendasi dari Dinas
Kesehatan setempat yg menyatakan belum / sudah berpraktik di wilayah
tersebut).
3. Scan NPWP pemohon.
4. Scan fotokopi STRTGM yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.
5. Scan fotokopi Ijazah yang dilegalisasi asli.
6. Scan surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
7. Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik.
8. Pas foto terbaru latar merah ukuran 3 X 4 cm.
9. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
10. Scan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan yang masih berlaku.
11. Scan SIPTGM yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPTGM).
12. Scan Surat pernyataan/persetujuan tidak keberatan dari Pimpinan tempat bekerja bagi PNS/TNI/ POLRI/
BUMN/ BADAN HUKUM.
13. Scan Surat Pengesahan Dokumen dari Dinas Kesehatan Kota Bandung.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap

* Untuk upload di permohonan SIP (dpmptsp)

 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRTGM : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTGM : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung,………………………….
Pemohon,

Materai

….……………………
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN DARI PIMPINAN TEMPAT
BEKERJA BAGI PNS / TNI / POLRI / BUMN / BADAN HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ….……………………………………………………………………………………...
Jabatan : ….……………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama : ….……………………………………………………………………………………...
Jabatan : ….……………………………………………………………………………………...

Untuk menjalankan Praktik Terapis Gigi dan Mulut diluar tempat bekerja kami, sesuai dengan perundang- undangan
yang berlaku serta sepanjang yang bersangkutan tidak mengganggu tugas kedinasan.

Bandung,………………………….
Hormat Kami,
Pimpinan

….……………………
Nama Lengkap
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen SIP Kepada Yth :
Terapis Gigi dan Mulut Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl.
Supratman No. 73
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRTGM : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTGM : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai persyaratan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) yang berlokasi di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………….…….(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik…………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi STRTGM yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.
2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
3. a. Fotokopi Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan bagi yang telah memiliki.
b. Surat Keterangan Verifikasi Berkas Lengkap untuk pemohon izin baru.
4. Fotokopi SIPTGM yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPTGM).
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap

* Upload untuk permohonan SPD Online ke Dinkes