Umur :……………………………………………………
Sekolah :……………………………………………………
Kelas :…………………………………………………....
Pekerjaan :…………………………………………………....
Pekerjaan :……………………………………………………
Nomor HP :……………………………………………………
Maros,………………2021
Tanda tangan,
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Orang/wali