Anda di halaman 1dari 1

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BOSOWA


Gedung Fakultas Kedokteran Unibos Lt. 1
Jl. Urip Sumoharjo Km. 4 Makassar, Sulawesi Selatan, 90231
Telp. 082153914405 Email: bemfkunibos@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SUNATAN MASSAL


DALAM RANGKA BAKTI SOSIAL FK UNIBOS
TAHUN 2021

Nama Lengkap Siswa :……………………………………………………

Tempat, tanggal lahir :……………………………………………………

Umur :……………………………………………………

Golongan darah :……………………………………………………

Alamat lengkap :……………………………………………………

Sekolah :……………………………………………………

Kelas :…………………………………………………....

Nama ayah/wali :……………………………………………………

Pekerjaan :…………………………………………………....

Nama ibu/wali :……………………………………………………

Pekerjaan :……………………………………………………

Nomor HP :……………………………………………………

Riwayat penyakit :……………………………………………………

Maros,………………2021
Tanda tangan,

(……………………………)
Orang/wali

Anda mungkin juga menyukai