Berangkat dari

I (Tempat Kedudukan) : Kabupaten Indramayu

. Ke : Grand Trisula Hotel
Indramayu
Pada Tanggal : 10-12-2022

KOORDINATOR SEKRETARIAT,

TARYUNI,S.I.P
Penata Muda Tk I / IIIb NIP.
19770607 200801 2 008

II Tiba di : Grand Trisula Hotel Berangkat dari : Grand Trisula Hotel Indramayu
Pada Tanggal Indramayu Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
: Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) : perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata- mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat–
Pada Tanggal :
singkatnya.
Kepala

VII Keterangan :
-

Pejabat Yang Berwenang/

Pejabat lainnya yang ditunjuk

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

TARYUNI,S.I.P
Penata Muda Tk I / IIIb NIP.
19770607 200801 2 008