HQ003/2019

Halal Questionnaire
(for Ethanol)

Product Name Contact Person

Product Code E-mail
Company Name Phone
Company Address Fax
Factory Name Website
Factory Address

All the questions are to be answered by factory/manufacturer. Fill [X] in correct box and not fill the
box if the question is not applicable for your product.

No Questions Answer
1. Is the source of ethanol come from alcoholic beverage distillation? ☐Yes
☐No
2. Does this product using media fermentation sourced from porcine? ☐Yes
☐No

Declaration
I hereby declare that all above information are true and I have not willfully suppressed any
facts which are requested for this questionnaire. I will inform immediately if there is change of
any information declared above, and issue official letter explaining the change.

Name :
Position :
Date :
Signature :
 HQ003/2019

Kuesioner Halal
(untuk Etanol)

Nama Produk Contact Person

Kode Produk E-mail
Nama Perusahaan Telepon
Alamat Perusahaan Fax
Nama Pabrik Website
Alamat Pabrik

Semua pertanyaan dibawah ini dijawab oleh pabrik/manufaktur. Isilah dengan tanda X di dalam kolom
Ya dan kosongkan apabila pertanyaan tersebut tidak relavan dengan produk tersebut.

No Pertanyaan Jawab
1. Apakah sumber etanol berasal dari distilasi minuman beralkohol? ☐Ya
☐Tidak
2. Apakah media yang digunakan dalam proses produksi ethanol ada yang ☐Ya
bersumber dari babi? ☐Tidak

Pernyataan
Saya dengan ini menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar dan saya tidak
dengan sengaja merubah fakta apa pun yang diminta untuk kuesioner ini. Saya akan segera
menginformasikan jika ada perubahan informasi yang dinyatakan di atas, dan mengeluarkan
surat resmi yang menjelaskan perubahan tersebut.

Nama :
Posisi :
Tanggal :
Tandatangan :