Halal Questionnaire
(for Ion Exchange Resin)
All the questions are to be answered by factory/manufacturer. Fill [X] in correct box and not fill the
box if the question is not applicable for your product.
No Questions Answer
1. Whether in the manufacturing process of ion exchange resin, the ☐Yes
company uses gelatin (as a dispersing agent)? ☐No
Declaration
I hereby declare that all above information are true and I have not willfully suppressed any
facts which are requested for this questionnaire. I will inform immediately if there is change of
any information declared above, and issue official letter explaining the change.
Name :
Position :
Date :
Signature :
HQ004/2019
Kuesioner Halal
(untuk Ion Exchange Resin)
Semua pertanyaan dibawah ini dijawab oleh pabrik/manufaktur. Isilah dengan tanda X di dalam kolom
Ya dan kosongkan apabila pertanyaan tersebut tidak relavan dengan produk tersebut.
No Pertanyaan Jawab
1. Apakah dalam proses produksi ion exchange resin perusahaan ☐Ya
menggunakan gelatin (sebagai dispersing agent)? ☐Tidak
Pernyataan
Saya dengan ini menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar dan saya tidak
dengan sengaja merubah fakta apa pun yang diminta untuk kuesioner ini. Saya akan segera
menginformasikan jika ada perubahan informasi yang dinyatakan di atas, dan mengeluarkan
surat resmi yang menjelaskan perubahan tersebut.
Nama :
Posisi :
Tanggal :
Tandatangan :