HQ008/2019

CHECK LIST AUDIT FASILITAS SUPPLIER YANG MELAKUKAN KEMAS ULANG,

LABEL ULANG ATAU MEMPRODUKSI PRODUK TITIPAN

1. Nama pemilik : (lampirkan copy KTP)

2. Nama Perusahaan :
3. Alamat fasilitas :
4. Nama produk :

(tuliskan disini nama produk lengkap dengan brand, jika ada)

5. Nama bahan dan produsennya :

(tuliskan disini nama bahan yang digunakan dan nama produsennya)

Pertanyaan Jawaban
Cara pembelian bahan :
a. Bagaimana cara pembelian bahan?
(misalnya: melalui pasar, melalui supplier
langsung, dsb.)
b. Apakah pembelian dilakukan secara
konsisten terhadap bahan dengan brand
tertentu (misalnya : kecap harus dari brand
tertentu)?
c. Apakah ada bukti pembelian (seperti bon
pembelian)?
d. Jika ada bukti pembelian, apakah bukti
tersebut disimpan untuk jangka waktu
tertentu ?
Fasilitas produksi:
a. Apakah fasilitas produksi bersifat khusus
(tidak digunakan untuk keperluan yang
 HQ008/2019

lain misalnya untuk masak makanan

keluarga) ?
b. Jika fasilitas juga digunakan untuk
keperluan lain, tuliskan keperluan
tersebut!
c. Jika fasilitas juga digunakan untuk
keperluan lain, apakah ada penggunaan
daging babi atau bahan turunan babi ?
d. Apakah fasilitas/tempat pencucian juga
digunakan untuk keperluan lain? Jika ya,
apakah ada kemungkinan alat/wadah yang
telah digunakan untuk menangani daging
babi atau bahan turunan babi dicuci di
tempat yang sama?
e. Apakah ada tempat penyimpanan dingin
(kulkas/freezer)?
f. Jika ada penyimpanan dingin, apakah
kulkas/freezer tersebut juga dipakai untuk
keperluan lain? Jika ya, apakah ada
kemungkinan kulkas/freezer tersebut
dipakai untuk menyimpan daging babi
atau bahan turunan babi?

* Bersamaan dengan kuisoner ini, lampirkan juga kontrak/perjanjian tertulis bahwa supplier
menyediakan informasi yang benar, bersedia diaudit supplier, dan menginformasikan kepada perusahaan
jika ada perubahan

Nama :

Tandatangan : Tanggal :
 HQ008/2019

CHECK LIST AUDIT FOR SUPPLIER FACILITIES THAT DO RE-PACKING, RE-

LABEL OR PRODUCE CONSIGNMENT PRODUCTS

6. Name of the owner : (Attachment of identity card)

7. Name of Company :
8. Address of facility :
9. Name of product :

(Please write here name of product and name of the brand completely, if any)
10. Name of material and producer:

(Please write here name of material that used and name of producer)

Question Answer
How to buy the materials:
e. How to purchase the materials?
(for example: through the market, through
direct suppliers, etc.)
f. Do the purchasing consistenly to the certain
brand? (for example, soy sauce must be
from a certain brand)
g. Is there any evidence of purchasing
activity? (for example, receipt of
purchasing)
h. If there is proof of purchasing, is the
evidence mantained for a certain period?
Facility of production:
g. Are production facilities dedicated (not
used for other purposes such as for
cooking family food)?
h. If the facility is also used for other
 HQ008/2019

purposes, please write down here.

i. If the facility is also used for other
purposes, is there facility also use to
process any pork or its derivatives?
j. Is a washing facility also used for other
purposes? If Yes, is there any possibility
that tools that have been used to handle
pork or its derivatives are washed in the
same place?
k. Is the company used cold storage
(refrigerator / freezer)?
l. If there is cold storage, is the cold storage
also used for other purposes? If Yes, is
there any possibility that the cold storage
will be used to store pork or its
derivatives?

*With this questionnaire, please also attach a written contract/agreement that the supplier
provides the correct information, want to accept supplier audits, and want to inform the company
if there are changes.

Name :

Signature : Date :