HQ008/2019 Rev.

02

CHECK LIST AUDIT FASILITAS PEMASOK (SUPPLIER)

Form ini dapat digunakan untuk keperluan audit pemasok dengan proses bisnis berikut:
i. Pemasok yang mengemas atau melabel ulang (repack/relable) bahan kritis selain daging,
ii. Pemasok yang mengemas dan melabel ulang bahan daging dan olahannya, atau memproses daging secara fisik
(penggilingan, pemotongan daging, dll),
iii. Pemasok yang melakukan marinasi, pembuatan emulsi daging (contohnya daging ditambah bahan lain), serta
pemasok produk titipan,
iv. Pemasok yang mengirimkan daging tetapi dengan kemasan polos.
v. Produsen raw whey (industri keju) yang tidak memiliki sertifikat halal yang valid untuk raw whey-nya

1. Nama Pemilik :
2. Nama Perusahaan :
3. Alamat Fasilitas :

4. Nama Produk :
(tuliskan disini nama produk secara lengkap dengan mereknya, jika ada)
Contoh: Ayam Marinasi XYZ

5. Nama Bahan dan Produsennya :

Contoh:

No Bahan Produsen Asal Negara

1 Daging Ayam RPA Ayam Sukses Indonesia
2 Bumbu Marinasi A PT. Sukses Jaya Indonesia
3 Bumbu Marinasi B ChickenSeasoning Ltd Taiwan

…dst.
*dapat ditambahkan sesuai kebutuhan.Cara pengisian dapat dilihat pada lampiran
 HQ008/2019 Rev.02

Pertanyaan Kesesuaian* Keterangan Panduan

Pemeriksaan
Pembelian Bahan: S TS TR

a. Pembelian dilakukan secara Auditor internal

konsisten terhadap bahan dengan memeriksa
mekanisme
brand/produsen/RPH tertentu pembelian bahan
sesuai yang diinformasikan oleh oleh pemasok dan
pemasok (dinyatakan dalam surat bukti pembelian
konsistensi) bahan untuk
produk yang
b. Pemasok selalu memastikan dipasok ke
kehalalan bahan baku yang dibeli perusahaan. Jika
pembelian tidak
(misalnya memastikan logo halal sesuai dengan
pada kemasan atau memiliki daftar bahan (point
sertifikat halal bahan) nomor 5), catat
sebagai TS dan
c. Tersedia bukti pembelian, seperti tuliskan bahan
nota pembelian tersebut di kolom
keterangan
d. Jika ada bukti pembelian, bukti
tersebut disimpan untuk jangka
waktu tertentu
Proses Produksi
Auditor memeriksa
a. Tersedia bukti produksi? catatan produksi
untuk produk yang
b. Bukti produksi menunjukkan dipasok ke
bahwa produksi secara konsisten perusahaan. Jika
hanya menggunakan bahan produksi
sesuai yang diinformasikan menggunakan
bahan di luar
daftar bahan (point
nomor 5), catat
sebagai TS dan
tuliskan bahan
tersebut di kolom
keterangan
Fasilitas Produksi
Fasilitas ini mencakup semua fasilitas yang digunakan dalam proses produksi sejak penyiapan bahan,
proses utama, fasilitas pencucian, hingga penyimpanan produk
a. Fasilitas produksi bersifat Untuk fasilitas
khusus untuk memproduksi yang tidak bersifat
khusus, auditor
produk yang dipasok ke memeriksa apakah
perusahaan fasilitas produksi
Jika TIDAK jelaskan digunakan secara
peruntukan fasilitas produksi bergantian untuk
menangani babi
selain menangani produk yang atau bahan turunan
dipasok ke perusahaan, babi. Jika IYA,
misalnya untuk memproduksi maka tulis sebagai
produk lain atau untuk masak TS dan jelaskan
 HQ008/2019 Rev.02

makanan keluarga dalam kolom

keterangan.
b. Jika fasilitas tidak besifat khusus
(halal dedicated), pemasok
menjamin tidak ada daging babi
atau bahan turunan babi yang
ditangani di fasilitas tersebut
c. Khusus daging, tempat Jika freezer/chiller
penyimpanan dan pengangkutan untuk daging
dingin (chiller/freezer), hanya digunakan
digunakan untuk menyimpan bersamaan dengan
daging yang tidak
daging yang memiliki sertifikat
bersertifikat halal
halal maka tulis sebagai
TS dan jelaskan
dalam kolom
keterangan.
Ketelusuran Produk
a. Tersedia bukti pengiriman Auditor memeriksa
produk bukti ketelusuran
untuk membuktikan
b. Produk dapat ditelusuri produk dapat
menggunakan bahan dan ditelusuri
fasilitas sesuai yang menggunakan
diinformasikan bahan dan fasilitas
Jelaskan cara penelusuran! sesuai dengan yang
diinformasikan.
Jika produk tidak
dapat ditelusuri
maka tulis sebagai
TS dan jelaskan
dalam kolom
keterangan.

*Kesesuaian diisi dengan tanda check list (). S = Sesuai, TS = Tidak Sesuai, TR = Tidak Relevan.

Hari/Tanggal Audit : ……………………………………….

Auditor Auditi

………………………………. ……………………………….
 HQ008/2019 Rev.02

CHECK LIST AUDIT FOR SUPPLIER FACILITIES

This form can be used for supplier audit purposes with the following business processes:
i. Suppliers who repack or re-label critical ingredients other than meat,
ii. Suppliers who package and re-label meat ingredients and preparations, or physically process meat (milling,
butchering, etc.),
iii. Suppliers who do marinating, manufacture of meat emulsions (for example, meat with other ingredients), as well as
suppliers of consigned products,
iv. Suppliers who ship meat but in plain packaging.
v. Producers of raw whey (cheese industry) that do not have a valid halal certificate for their raw whey

1. Name of the Owner:

2. Company Name :
3. Address of Facility :
4. Product Name :
(Please write down the product name and the product brand name completely, if any)
e.g. PQR Whey Protein Concentrate

5. Information of materials and its producer:

For example:

No Materials Manufacturer Country

1 Fresh milk - -
2 Rennet A XYZ Biotech Gmbh. Germany
3 Rennet B BrightRennet Ltd Australia

…
etc.

Question
Material Purchasing :
a. The supplier purchases
materials consistently with a
certain brand/producer as
informed by the supplier
(stated in the consistency
letter)
b. The supplier always ensure
that the raw materials
purchased are halal
(e.g. ensuring halal logo on
packaging or having halal
material certificate)
c. There is evidence of purchase,
such as a purchase order or
delivery order
d. If there is evidence of
purchase, the evidence is
maintained for a certain period
of time
Production:
a. Evidence of production
available
b. Evidence of production show
that production consistently
uses only the materials as
stated
Production Facility:
This facility includes all facilities used in the production process from the preparation of materials,
main processes, washing facilities, to product storage
a. Production facilities
dedicated to producing the
products supplied to the
company
If NO, explain the
designation of the production
facility other than handling
the products supplied to the
company, for example to
HQ008/2019 Rev.02
Conformity* Additional Information Checking Guide
C NC NA
Internal auditors do
check the mechanism
for purchasing
materials by
suppliers and
evidence of material
purchase for
products supplied to
the company. If the
purchase does not
match the list of
ingredients (point
number 5), write it
down as NC and
write down the
material in the
description column
is Internal auditor do
check production
records for products
supplied to the
company. If the
production uses
materials other than
the list of ingredients
(point number 5),
write it down as NC
and write down the
material in the
remarks column
For non-dedicated
facilities, the auditor
do checks whether
the production
facilities are used
alternately to handle
pork or porcine-
derived materials. If
YES, then write as
NC and explain in
 HQ008/2019 Rev.02

produce other products the description

column.
b. If the facility is not dedicated
for the supplied product, the
supplier does not handle pork
or porcine derived materials?
c. Especially for meat If the freezer/chiller
material/product, the cold for meat is used
storage and transportation together with meat
(chiller/freezer) are only used that is not halal-
certified, then write
to store meat that has a halal
it as NC and explain
certificate in the comment
column.
Traceability
a. Evidence of product delivery Internal auditor do
available examines evidence of
traceability to prove
b. The product can be traced to the product can be
its materials and facilities as traced to its
stated materials and
To explain how to trace the facilities as stated. If
product! the product cannot
be searched, then
write it as NC and
explain in the
description column.
*The conformity is filled with a check list sign ( ). C = Conformed, NC = Not Conformed, NA = Not Applicable

Date : ……………………………………….

Auditor Auditee

………………………………. ……………………………….