PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH WONOGIRI

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH WONOGIRI

JL. Durian No. 28 Giripurwo, Kec. Wonogiri, Kab. Wonogiri, Jawa Tengah 57612
Telp : (0273) 320 2020 Email : pkumuhammadiyah30@gmail.com

Nomor : ….........................................................
Lampiran : ….........................................................
Hal : ….........................................................

Kepada Yth.
Direktur Utama
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonogiri

di Wonogiri

Melalui surat ini Saya:

Nama : ….........................................................
NIK : ….........................................................
Jabatan : ….........................................................

Mengajukan permohonan perbaikan, pemeliharaan dan pembelian alat/ barang/ (coret yang tidak perlu)
dengan rincian sebagai berikut:

Alat Permasalahan/
No. Nama/ Uraian Jumlah
Yang Ada Saat Ini Kepentingan

Demikian Surat Permohonan pengadaan barang ini dibuat. Terimaksih atas waktu dan perhatiannya.

Wonogiri, …................................................

Manajer ….......................... Kepala Ruang …...............

…......................................................... …..............................................................