Lampiran Form I : A.

SEKSI KEOLAHRAGAAN
Kecamatan : …………………………..
Kab/ Kota : PURBALINGGA

DATA SARANA PRASARANA OLAHRAGA KABUPATEN PURBALINGGA

TAHUN …………………..

NO INDIKATOR LOKASI LAPANGAN ALAMAT

1
2
3
dst

Purbalingga, ………………………..

CAMAT …………………..

……………………………….
 Lampiran Form II. 1 : KONI KABUPATEN PURBALINGGA

JUMLAH CABANG OLAHRAGA KABUPATEN PURBALINGGA

TAHUN……………….

NO CABANG NAMA JABATAN KETERANGAN

OLAHRAGA PENGURUS
1 Aeromodelling xxxxx Ketua xxxxx
2
3
dst

Purbalingga, ………………………..

Ketua KONI Kabupaten Purbalingga

……………………………….
 Lampiran Form II. 2 : KONI KABUPATEN PURBALINGGA

JUMLAH KLUB CABANG OLAHRAGA KABUPATEN PURBALINGGA

TAHUN……………….

NO NAMA KLUB CABANG NAMA PIMPINAN KETERANGAN

OLAHRAGA
1 Merpati Putih Pencak Silat xxxxx xxxxx
2
3
dst

Purbalingga, ………………………..

Ketua KONI Kabupaten Purbalingga

……………………………….
 Lampiran Form II. 6 & 7 : KONI KABUPATEN PURBALINGGA

JUMLAH ATLET BERPRESTASI YANG MENGIKUTI EVENT

SKALA PROVINSI, NASIONAL DAN INTERNASIONAL
TAHUN……………….

NO NAMA TINGKAT CABANG KEJUARAAN KETERANGAN

ATLET OLAHRAGA
1. xxxxx Pemula Karate Juara I xxxxx pada Nasional/ Provinsi
xxxxx tanggal xxxxx
2.
3.
dst.

Purbalingga, ………………………..

Ketua KONI Kabupaten Purbalingga

……………………………….
 Lampiran Form II. 8 : KONI KABUPATEN PURBALINGGA

JUMLAH WASIT YANG BERSERTIFIKAT KABUPATEN PURBALINGGA

TAHUN……………….

NO NAMA CABANG OLAHRAGA KETERANGAN SERTIFIKAT

1 xxxxx Pencak Silat Wasit Juri Daerah Kelas II
2
3
dst

Purbalingga, ………………………..

Ketua KONI Kabupaten Purbalingga

……………………………….
 Lampiran Form II. 9 : KONI KABUPATEN PURBALINGGA

JUMLAH PELATIH YANG BERSERTIFIKAT KABUPATEN PURBALINGGA

TAHUN……………….

NO NAMA CABANG OLAHRAGA KETERANGAN SERTIFIKAT

1 xxxxx Pencak Silat xxxxx
2
3
dst

Purbalingga, ………………………..

Ketua KONI Kabupaten Purbalingga

……………………………….
 Lampiran Form III : KNPI KABUPATEN PURBALINGGA

DATA SEKSI KEPEMUDAAN

JUMLAH ORGANISASI KEPEMUDAAN TAHUN ……………….

NO NAMA ORGANISASI JUMLAH ANGGOTA KETERANGAN

1
2
3
dst

Purbalingga, ………………………..

Ketua KNPI Kabupaten Purbalingga

……………………………….