Lampiran 18 PMA No.

2 Tahun 1990
-Pasal 29 ayat (2)-

Model C

REPUBLIK INDONESIA

BUKU PENDAFTARAN CERAI GUGAT

KANTOR URUSAN AGAMA

Kecamatan : KARANGMONCOL 1
Kabupaten/ Kotamadya : PURBALINGGA
Provinsi : JAWA TENGAH
Tahun : 2017
Nomor dari : 001/ 01 / I / 2017
sampai dengan : ../ / . / 2017

Pada hari ini tanggal......................... buku ini

berisi lembar pendaftaran cerai gugat, telah saya
tandatangani pada lembar pertama dan lembar terakhir serta saya paraf pada
lembar-lembar lainnya.

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA R.I.

KABUPATEN/ KOTAMADYA
PURBALINGGA

Kepala Seksi Urusan Agama Islam /

Kepala Seksi Bimbingan Masyarakat Islam /
Kepala Pegawai Pencatat Nikah *)

...................... **)
NIP. .

* ) Coret yang tidak perlu

** ) Nama Terang
 Lampiran 18 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 29 ayat (2)-

Model T

REPUBLIK INDONESIA

BUKU PENDAFTARAN CERAI TALAK

KANTOR URUSAN AGAMA

Kecamatan : KARANGMONCOL 1
Kabupaten/ Kotamadya : PURBALINGGA
Provinsi : JAWA TENGAH
Tahun : 2017
Nomor dari : 001/ 01 / I / 2017
sampai dengan : ../ / . / 2017

Pada hari ini tanggal......................... buku ini

berisi lembar pendaftaran cerai talak, telah saya
tandatangani pada lembar pertama dan lembar terakhir serta saya paraf pada
lembar-lembar lainnya.

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA R.I.

KABUPATEN/ KOTAMADYA
PURBALINGGA

Kepala Seksi Urusan Agama Islam /

Kepala Seksi Bimbingan Masyarakat Islam /
Kepala Pegawai Pencatat Nikah *)

...................... **)
NIP. .

* ) Coret yang tidak perlu

** ) Nama Terang