SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN MAGELANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama A
ZA
:ZITUNN
SAI

Jenis Kelamin PE
:REMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia MA

: GELAN
190
92
6G
0
6T
-/6-, ahun

Pekerjaan/Jabatan aWi
sw
r:aas/t

Alamat BE
:ND
MU
O, NEN
PG
A
SK
,I
MUNENG, KEC. PAKIS, MAGELANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Muneng berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Magelang Nomor 550/PP.04.1
-Pu/3308/2022 tanggal 18 Desember 2022 dan 567/PP.04.1-Pu/3308/2022 tanggal 23
Desember 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Magelang, 28 December 2022

PENDAFTAR,

( AZIZATUN NISA )