KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA

PARAMARIBO
Van Brussellaan 3, Uitvlugt, Paramaribo
Tel: (+597) 431230, 431171, 439577, Fax: (+597) 498234, 434035
E-mail: indonemb@sr.net; protkonsparamaribo@gmail.com

FORMULIR LAPOR DIRI WARGA NEGARA INDONESIA

UNTUK ANAK BUAH KAPAL (ABK)

DATA DIRI

Nama lengkap (sesuai paspor) :

Tempat dan tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Golongan Darah :

Status perkawinan :

Alamat tempat tinggal

di Suriname / Guyana :

No telepon/HP :

Email :

Riwayat masa kerja/kontrak :

(berapa lama akan tinggal di
Suriname/Guyana)

DATA PASPOR

Nomor paspor :

Nomor registrasi :

Masa berlaku paspor : sampai dengan

Dikeluarkan oleh :

MOHON DAPAT DIISI DENGAN LENGKAP

KETERANGAN YANG DIBERIKAN AKAN MEMBANTU KBRI PARAMARIBO DALAM MENJALANKAN PERLINDUNGAN
APABILA TERJADI SESUATU HAL
DATA BUKU PELAUT

Nomor buku pelaut :

Masa berlaku buku pelaut :

Dikeluarkan oleh :

Telah diperpanjang sebanyak :

NAMA PERUSAHAAN

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Nomor telepon :

Nomor fax :

Email :

Nama pihak yang :

dapat dihubungi

NAMA PERUSAHAAN AGEN DI LUAR NEGERI (JIKA ADA)

Nama Perusahaan Agen :

Alamat Perusahaan :

Nomor telepon :

Nomor fax :

Email :

Nama pihak yang :

dapat dihubungi

NAMA PERUSAHAAN AGEN DI INDONESIA

Nama Perusahaan Agen :

Alamat Perusahaan :

Nomor telepon :

Nomor fax :

Email :

Nama pihak yang :

dapat dihubungi

MOHON DAPAT DIISI DENGAN LENGKAP

KETERANGAN YANG DIBERIKAN AKAN MEMBANTU KBRI PARAMARIBO DALAM MENJALANKAN PERLINDUNGAN
APABILA TERJADI SESUATU HAL
KONTAK KELUARGA DI INDONESIA

Nama :

Hubungan :

Alamat tempat tinggal :

No Telepon/HP :

CATATAN

MOHON FORMULIR INI DAPAT DILENGKAPI DENGAN PAS FOTO BERWARNA

DAN COPY KONTRAK KERJA.

Kota:

Tahun:

MOHON DAPAT DIISI DENGAN LENGKAP

KETERANGAN YANG DIBERIKAN AKAN MEMBANTU KBRI PARAMARIBO DALAM MENJALANKAN PERLINDUNGAN
APABILA TERJADI SESUATU HAL