ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

1. INSIDEN:
Pasien mengalami kornea oedema dan penurunan visus setelah dilakukan tindakan Operasi
Phacoemulsifier dimana pemasangan IOL menggunakan injektor yang tidak sesuai

2. TIM:
Ketua : dr. Nurul Jaqin, Sp.B (Ketua Komite Medik)
Sekretaris : dr. Ika Resti Afriani
Anggota : dr. Komarudin, Sp.A (Dir Yanmed)
dr. Sulistiari Retnowati, Sp.OG (Ketua Komite Keselamatan Pasien RS)
Widarti, S.Kep (Kepala Bidang Keperawatan)
dr. Artati Sri Rejeki (Dokter Spesialis Mata)
Nur Prihartanto, AMK (Kepala Ruang Operasi)

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili dalam Tim
tersebut? YA
Siapa yang menjadi notulen? Sekretaris Tim RCA : dr. Ika Resti Afriani
Tanggal dimulai : 3 November 2014
Tanggal dilengkapi : 01 Desember 2014

3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI:

Dokumentasi : Rekam Medis Pasien,
Interview : Dokter Spesialis Mata pelaksana operasi
Perawat Asisten operasi
Kepala Instalasi Bedah Sentral
4. PEMETAAN KRONOLOGI KEJADIAN

Waktu/ 21/10/2014 23 /10/ 2014 23 /10/ 2014 24/10/2014

Kejadian
Kejadian Pasien datang ke 06.30 07.00 Pasien post
poliklinik untuk Pasien diantar Pasien diberikan operasi hari 1
mengkonsultasikan oleh perawat anastesi local kontrol ke poli
masalah pada mata poli mata ke 07.30 mata, keluhanya
pasien. ruang OK dan Operasi dimulai. mata kanan tidak
Pasien telah di serah Saat pelaksanaan bisa melihat
didagnosa OD katarak terimakaan tindakan, injector
matur sejak Desember dengan perawat yang sesuai tidak ada
2013 OK secara lisan. pada saat operasi.
Pasien ingin Operator
dioperasi. menggunakan
Operasi direncanakan injector dari lensa
tanggal 23 Oktober lain yang sebenarnya
2014 jam 07.30 tidak sesuai.

08.25
Operasi selesai
Post operasi pasien
langsung pulang
(ODC)
Informasi Pasien tidak Terdapat 5 Pasien ini Pemeriksaan
Tambaha diresepkan obat operasi phaco menggunakan lensa klinis
n sebagai pre treatment hari ini asisten dengan injector menunjukan
sebelum operasi. operasi 1 orang. khusus yang adanya kornea
biasanya selalu oedem.
disatukan saat akan
digunakan. Injector
ditemukan di
dalam status
rekam medis
pasien oleh
 dokter spesialis
mata
Good Berdasarkan Dokter operator Pemberian
Practice Permenkes RI No. memutuskan therapi sesuai
2406/2011 operasi menggunakan kondisi pasien
katarak termasuk injector lensa lain
operasi dengan highly meskipun tidak
recommended sesuai, mengingat
antibiotik profilaksis apabila tidak
dilakukan tindakan
segera pasien akan
mengalami kondisi
afakia lensa sambil
menunggu operasi
yang akan datang
Masalah Pasien tidak diberikan Serah terima Pengecekan terhadap Alat kesehatan
Pelayanan antibiotik profilaksis tidak dilakukan paket lensa dan terselip dalam
secara tertulis injector yang akan berkas rekam
digunakan saat medis
operasi tidak
dilakukan ( Surgical
Safety Checklist /SSC
tidah dilakukan)

5. IDENTIFIKASI MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM(CMP)

 Masalah Instrumen/Tools
Pengecekan kelengkapan paket lensa dan Fish Bone
injector tidak dilakukan ( Surgical Safety
Checklist tidah dilakukan)
Injector terselip dalam berkas rekam medis 5Why’s
Pasien tidak diberikan antibiotik profilaksis 5 Why’s

6. ANALISIS INFORMASI
a. Analisis Tulang Ikan
 Faktor staff : Stressor efek beban kerja
 asisten operasi hanya 1 orang dengan jumlah operasi 5 , jumlah tenaga kerja
masih kurang
 Faktor organisasi dan manajemen: Prosedur Keselamatan tindakan operasi belum
dilakukan dengan optimal
 pelaksanaan Surgery Safety Checklist belum dilakukan secara konsisten dan
optimal, supervisi belum dilaksanakan
 Faktor Tim : Job description
 pembagian tugas pada hari saat operasi, persiapan mendadak, hanya
berdasarkan kebiasaan yang sudah terbentuk
 Faktor Komunikasi : Tidak ada informasi tertulis saat penyerahan alkes
 tidak adanya tanda serah terima tertulis pasien beserta alkes ( IOL dan injector)
dari perawat poli ke perawat asisten operasi  prosedur transfer pasien

Faktor staff : Stressor Faktor organisasi dan manajemen:

efek beban kerja Supervisi implementasi SSC belum
dilaksanakan konsisten

Operasi
Phacoemulsifier dan
IOL menggunkakan
injektor yang tidak
sesuai

Faktor Komunikasi : Proses

Faktor Tim :
setiap perawat belum jelas transfer pasien antar unit belum
b. spesifiknya
peran Form Teknik (5) Mengapa
dalam dilaksanakan secara tertulis
kegiatan operasi
Mengapa Injector terselip dalam berkas rekam medis

Tidak dilakukan serah terima injector antara perawat poliklinik dan

Mengapa
perawat kaamr operasi
Proses transfer tidak dilakukan pasien sesuai prosedur transfer internal
Mengapa antara perawat poliklinik dan perawat kamar operasi sehingga injector
tidak ikut diserah terimakan dengan benar.
Sebagian perawat belum paham dan belum terbiasa melakukan transfer
Mengapa
pasien sesuai prosedur
Sosialisasi, monitoring dan supervisi pelaksanaan transfer pasien tidak
Mengapa
efektif dan konsisten dikerjakan

Mengapa Pasien tidak diberikan antibiotik profilaksis

Mengapa Tidak dilakukan prosedur time out sebelum operasi

Mengapa Prosedur SSC belum dilaksanakan secara konsisten

Sebagian dokter dan perawat kaamr operasi belum paham prosedur

Mengapa
SSC
Sosialisasi, monitoring dan supervisi pelaksanaan prosedur SSC tidak
Mengapa
efektif dan konsisten dikerjakan