FORM-07: PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor: Waktu :
Kode Unit : Tempat :

Judul Unit : Penatalaksanaan obat high alert

Manajemen elektrolit imbalance kalium natrium
Monitoring hemodinamik pada pasien dalam kondisi khusus dan kompleks

NO Indikator Unjuk BUKTI Keputusan*

Elemen Kriteria Unjuk
Kerja
Kompetensi Kerja
4A 4B 4C 4D K BK
1 1. Penatalaksa Pengertian dan 1.1.1 Menyebutkan -  - -
naan obat langkah kerja pengertian dan
dari langkah kerjaa
high alert pada
penatalaksanaan
penatalaksanaan
obat High Alert
obat High Alert
disebutkan
(P),(S)

1.2 Daftar obat High 1.2.1 Menyebutkan -  - -

dan minimal satu apa saja yang
contohnya termasuk dalam
disebutkan
daftar obat High
Alert dan
contohnya
minimal satu
2 Manajemen 2.1 Langkah kerja 2.1.1 Menyebutkan -  - -
elektrolit, pada koreksi Langkah kerja
imbalance kalium, hiperkalemia pada koreksi
natrium
disebutkan hiperkalemia (P)

2.2 Langkah kerja 2.2.1Menyebutkan -  - -

pada koreksi Langkah kerja
hipokalemia pada koreksi
disebutkan hipokalemia (P)

2.3 Langkah kerja 2.3.1 Menyebutkan -  - -

pada koreksi Langkah kerja
hiponatremia pada koreksi
disebutkan hiponatremia
(P)

3 Monitoring 3.1 Tingkat 3.1.1 Menjelaskan/ -  - -

hemodinamik kesadaran mengidentifika
pada pasien dijelaskan/ si tingkat
dalam kondisi diidentifikasi kesadaran
khusus dan (P,K,S)
kompleks
3.2Tingkat 3.2.1 Menyebutkan -  - -
kesadaran tingkat
berdasarkan kesadaran
Glascow Coma berdasarkan
Scale Glascow
disebutkan Coma Scale
(P, S)
 NO Indikator Unjuk BUKTI Keputusan*
Elemen Kriteria Unjuk
Kerja
Kompetensi Kerja
4A 4B 4C 4D K BK
3.3 Hal – hal yang 3.3.1 Menyebutkan -  - -
menjadi hal – hal
parameter yang menjadi
klinik pada parameter
pemantauan klinik pada
hemodinamik pemantauan
disebutkan hemodinamik

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten,

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi : Nama Asesor : No. Reg.:

KOMPETEN/BELUM KOMPETEN *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan _________

Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan
untuk keputusan yang dibuat _________________________
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu