BERITA ACARA KEJADIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asep Rahmat

Jabatan : Benefit Adm Staff & HSE Officer

Adalah pihak preusahaan PT DUTAGRIYA SARANA, menyatakan bahwa telah terjadi

kecelakaan kerja atas,

Nama : DINI FITRIANDINI

Jabatan : PROMOTOR

NIP : 202001236

Uraian kejadian :

No Tanggal Uraian
1 Kamis, 29 -Menerima pelaporan kecelakaan kerja dari pak Daryono, Bahwa
Desember 2022 telah terjadi kecelakaan kerja :
(09.00 wib)
Nama : Dini Fitriadini
Penempatan : Panasonic Mitra 10 QBIG mall BSD
Lokasi kejadian : JL RAYA BSD depan Ruko foresta
Tanggal kejadian : 29 Desember 2022
Jam Kejadian : 08.05 Wib

Dengan Kronologis kejadian :

Terjatuh dari kendaraan dikarenakan menghidari kendaraan

Lain yang mendadak menyalip kendaraanya, adapun tenaga
kerja menderita luka-luka dan memar pada kaki sebelah kanan
dan dibawa kerumah sakit Mitra Keluarga Gading Serpong.

Pukul : 09.59 - Mendapatkan konfirmasi dari Mas Yuda BPJS

KETENAGAKERJAAN cabang Tangerang bahwa terdapat
pengajuan / pelaporan kecelakaan kerja yang menimpa
tenaga kerja DGS di wilayahnya, di mohonkan
melengkapi berkas pengajuan oleh BPJS
KETENAGAKERJAAN untuk disampaikan ke Rumah sakit
Mitra Keluarga kepada ibu Alda, adapun berkasnya :

1. Form KK1 dan Form KK2

2. Foto Copy KTP dan KPJ
3. Surat pernyataan PLKK (draft disampaikan oleh BPJS
TK)
4. Kronologis Kejadian dari perusahaan dengan 2 orang
saksi
5. Absensi dan jadwal 1 shift, bulan berjalan
6. Foto Copy SK penempatan
7. Fotocopy Para saksi

- Meminta kepada BPJS KETENAGAKERJAAN untuk

membuatkan Surat Jaminan yang disampaikan kepada
pihak rumah sakit.
Pukul 10.15 - Menyiapkan berkas dan berkomunikasi dengan pihak
rumah sakit Mitra Keluarga terkait berkas Kecelakaan
kerja kepada Ibu Elda di Wa app dengan no :
082215706422
Pukul 10.16 - Mendapatkan informasi dari tenaga kerja,bahwa yang
bersangkutan belum bisa di tangani /di lakukan tindakan
pertolongan oleh pihak IGD RS MITRA KELUARGA jika
berkas yang diwajibkan ada di sampaikan ke pihak rumah
sakit,
- Tenaga kerja / korban disampaikan jika ingin cepat
ditangani, maka menadatangani surat penolakan
pelayanan BPJS KETENAGAKERJAAN dan merubah
jaminan menjadi Pasien Umum.
- Mengetahui hal tersebut kami mengkonfirmasi kembali
kepada pihak rumah sakit mengapa ada perbedaan
informasi yang di terima antara admin Rumah sakit
dengan pelayanan di IGD sementara Surat Jaminan BPJS
KETENAGAKERJAAN Sudah disampaikan oleh Pihak BPJS
KETENAGAKERJAAN.
- Pihak rumah sakit langsung menindak lanjuti pelaporan
tersebut dan menginformasikan pada admn pelayanan
IGD untuk di lakukan tindakan kepada tenaga kerja /
korban.
Pukul 12.52 - Menyampaikan berkas pada pihak rumah sakit dan
memastikan bahawa tenaga kerja sudah tertangani
dengan procedure sesuai dengan pelayanan JKK BPJS
KETENAGAKERJAAN
- Hasil dari pemeriksaan dan tindakan di rumah sakit
Tenaga kerja hanya mengalmi Luka – luka dan memar
pada kaki kanan dan tidak perlu dilakukan perawatan
tindak lanjut dan di perbolehkan pulang.
Dokumentasi

Tindakan - Menyampaikan kepada tenaga kerja terkait dengan ke

Perbaikan amanan dalam berkendara serta tetap Fokus untuk
menjaga kesehatan dan keselamtan dalam berkerja
- Melaporkan dengan segera paling lambat 2 x 24 jam jika
terjadi kecelakaan kerja, baik pada dirinya maupun rekan
kerja lainya