Skenario 2 - mendukung pasien dengan mengurangi efek emosional dan
perasaan terisolasi dari penerima berita buruk
Kata sulit:
1. Nilai moral: nilai moral adalah nilai-nilai yang berhubungan
dengan perbuatan baik dan buruk yang menjadi pedoman
kehidupan manusia secara umum/ nilai-nilai yang dapat
mendorong manusia untuk bertindak atau melakukan sesuatu, dan
merupakan sumber motivasi.
Keyword:
1. Laki-laki berusia 23 tahun kaki kanan bawah hancur serta
perdarahan aktif serta kaki kiri bagian bawah juga bengkok
2. akan dilakukan operasi mengangkat perdarahan otak, amputasi
kaki kanan bawah dan fiksasi kaki kiri oleh dokter ahli
3. keluarga tidak menginginkan kaki kanan anaknya diamputasi
4. keinginan keluarga pasien bertentangan dengan tatalaksana yang
benar dan tidak sesuai dengan nilai moral yang dianut dokter
Rumusan Masalah
1. bagaimanakah prinsip dan langkah-langkah penyampaian berita
buruk kepada pasien/keluarga pasien (Q: Dira, A: feby, shafa)
Terdapat beberapa protokol, model atau tatacara penyampaian
berita buruk yang telah dipublikasikan pada saat ini. Protokol yang
pernah dipublikasikan seperti SPIKES, ABCDE dan BREAKS.
Proses penyampaian berita buruk dapat dipandang sebagai usaha
untuk mncapai 4 tujuan esensial, yaitu:
- mengumpulkan informasi dari pasien yang akan menjadi bekal
dokter untuk menentukan pengetahuan, ekspektasi dan
kesiapan pasien untuk mendengar berita buruk
- memberikan informasi yang sesuai dengan kebutuhan dan
keinginan pasien.
- mengembangkan sebuah strategi dalam bentuk rencana terapi
SPIKES
SPIKES atau sering juga disebut dengan A Six-Step Protocol for
Delivering Bad News. Merupakan singkatan dari enam langkah
sebagai berikut:
Langkah 1: S - SETTING up interview
- Siapkan tempat dan suasana yang memberikan privasi.
Sediakan tisu sebagai persiapan jika pasien menangis
- Melibatkan pasangan hidup atau keluarga terdekat. Jika
anggota keluarga yang ada banyak, mintalah pasien untuk
memilih 1 atau 2 orang yang mewakili
- Pasien dan dokter dalam posisi duduk. Dalam posisi duduk,
pasien akan lebih relaks dan juga penanda bahwa Kita tidak
sedang terburu-buru
- Membangun koneksi dengan pasien dengan kontak mata
(secukupnya) dan memegang tangan pasien (jika pasien
nyaman dengannya)
- Mengatur interupsi. Minimalisasi adanya interupsi seperti
panggilan telepon. Jika sifatnya darurat, permaklumkanlah
dengan pasien untuk adanya interupsi.
Langkah 2: P – Assessing the patient’s PERCEPTION
- Menilai pengetahuan pasien atau keluarga mengenai penyakit
yang diderita. Berikan pertanyaan terbuka, seperti: “Apa yang
telah diberitahukan kepada anda mengenai kondisi medis
Anda sampai saat ini?” atau “Apakah Anda mengerti alasan
kenapa kita melakukan pemeriksaan MRI?”. Berdasarkan
informasi yang didapat, Kita dapat mengkoreksi jika terdapat
misinfomasi dan memudahkan penyampaian berita buruk jika
pasien sudah mengerti kemungkinan penyakit yang
dideritanya. Selain itu, kita juga dapat menilai apakah terdapat
 penolakan kondisi medis pada tahap ini, seperti: harapan yang
tidak benar akan penyakit yang diderita atau ekspektasi akan
terapi yang tidak realistik.
Langkah 3: I - Obtaining the patient’s INVITATION
- Menanyakan kepada pasien seberapa dalam informasi
mengenai penyakit yang ingin diketahui pasien. Walaupun
mayoritas pasien ingin mendengar informasi penyakitnya
secara menyeluruh, ada juga yang tidak. Pertanyaan yang
dapat dilakukan adalah “Bagaimana Anda ingin diberikan
informasi mengenai hasil tes? Apakah Anda ingin saya
memberikan semua informasi atau hanya gambaran besar dan
lebih fokus membahas rencana terapi. Jika pasien tidak ingin
mendengar detail, tawarkan untuk menjawab pertanyaan
apapun dikemudian hari atau informasi diberikan kepada
sanak keluarga atau teman.
Langkah 4: K - Giving KNOWLEDGE and information to
patient
- Dapat diawali dengan kalimat: “Maaf, saya ada berita buruk
untuk ibu/bapak”. Memberitahukan adanya berita buruk
sebelum penyampaian isinya dapat meringankan stress yang
ditimbulkan.
- Pemberian informasi bersifat satu arah, sehingga untuk
meningkatkan kualitasnya, dapat dilakukan:
o Mulai pembicaraan dengan kosakata dan tingkat
pemahaman yang sesuai dengan pasien
o Usahakan menggunakan kata non teknis seperti
“penyebaran” dibandingkan “metastase” dan “sampel
jaringan” dibandingkan “biopsi”
o Jangan memberitahukan informasi secara gamblang
berlebihan, contohnya ”kanker yang Anda derita sifatnya
sangat ganas, jika anda tidak mendapatkan terapi, Anda akan
segera meninggal.” Kalimat ini cenderung membuat pasien
merasa terisolasi, dan kemudian marah, dengan
kecenderungan untuk menyalahkan penyampai berita buruk.
o Berikan informasi sedikit-sedikit dan dinilai kembali secara
periodik apakah pasien mengerti.
o Jika prognosis buruk, hindari frase “tidak ada yang dapat
kami lakukan untuk Anda”
Langkah 5: E - Adressing the patient’s EMOTIONS with
empathic responses (Mengatasi EMOSI pasien dengan tanggapan
empatik)
- Pertama, perhatikan setiap emosi yang muncul dari pasien.
Bisa berupa air mata, tampang sedih, diam atau syok.
- Kedua, identifikasi emosi yang dirasakan oleh pasien dengan
menyebutkannya. Jika pasien tampak sedih tapi diam,
gunakan pertanyaan terbuka untuk memastikan apa yang
dipikirkan dan dirasakan pasien.
- Ketiga, identifikasi alasan emosi. Hal ini biasanya terkait
dengan berita buruk. Namun, jika tidak yakin, dapat
ditanyakan kembali.
- Keempat, setelah pasien diberikan sebuah periode singkat
untuk mengekspresikan perasaannya, buatlah pasien
mengetahui bahwa anda terkoneksi secara emosi. Hal ini bisa
terjadi dengan respon empati kita terhadap emosi tersebut.
Misal dengan mendekatkan kursi kita ke arah pasien, sentuhan
ringan, membiarkan pasien mengekspresikan emosinya
sebentar
Langkah 6: S - STRATEGY and SUMMARY
- Tanyakan dulu apakah pasien siap untuk mendengarkan
rencana tatalaksana yang harus diikuti
- Paparkan terapi yang memungkinkan untuk pasien, dan
biarkan pasien yang melakukan pengambilan keputusan
(pasien akan lebih merasa dihargai, dan akan menurunkan
kemungkinan pemikiran bahwa kegagalan terapi disebabkan
oleh karena dokter)
- Memeriksa pemahaman pasien kembali untuk menghindari
kecenderungan pasien untuk salah menilai tujuan terapi
maupun efektifitas terapi.
Protokol ABCDE
A – Advance preparation
Perkenalkan dan akrabkan diri anda dengan berbagai informasi
klinik yang dibutuhkan. Idealnya juga mengetahui informasi
maupun data laboratorium dari pasiennya guna didiskusikan
dengan pasien dan keluarganya. Termasuk didalamnya informasi
mengenai pilihan-pilihan atau modalitas terapi dan prognosisnya.
Susun dan siapkan waktu khusus di tempat yang nyaman dan
usahakan suasana pribadi dapat terjaga. Susun kata-kata yang
sebaiknya akan anda gunakan maupun dihindari penggunaannya.
B - Build a therapeutic environment/ relationship
Tentukan apa dan sejauh mana informasi yang diinginkan oleh
pasien. Jika memungkinkan sertakan juga anggota keluarga atau
orang lain yang diinginkan oleh pasen sebagai pemberi dukungan.
C – Communicate well
Tanyakan kepada pasien apakah sudah siap menerima informasi
yang akan disampaikan. Bisa juga kita tanyakan harapan pasien
akan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Bicaralah terus
terang tetapi penuh empati dan menghibur. Hindari menggunakan
ungkapan-ungkapan maupun istilah-istilah medis yang
mengundang kesalahpahaman dan kecemasan. Gunakan kata-kata
yang lumrah dan umum dipakai di masyarakat yang sesuai dengan
kondisi penyakita pasien.
D – Deal with patient and family reactions
Kenali dan berikan respon terhadap reaksi emosional pasien.
Perhatikan strategi adaptasi pasien(menolak, menghakimi diri,
intelektualisasi, tidak percaya, dan menerima), sesuaikan dengan
bahasa tubuh dari pasien.
E – Encourage and validate emotions
Sampaikan secara realistis. Bahkan pada kondisi dimana terapi
sudah tidak mungkinpun dapat ditawarkan beberapa pilihan-
pilihan. Diskusikan pilihan-pilihan yang ada dan tindak lanjuti apa
yang menjadi keputusan pasien dan atau keluarganya. Eksplorasi
apa makna informasi yang kita berikan bagi pasien. Tanyakan
informasi apalagi yang ingin diketahui oleh pasien. Tawarkan dan
berikan dukungan emosional dan spiritual apa yang dibutuhkan
pasien.
Protokol BREAKS
B – Background
Effective therapeutic communication sangat tergantung dari
seberapa dalam pengetahuan tentang pasien itu sendiri.
Pergunakan berbagai media untuk mengakses informasi yang
diperlukan dalam memberikan informasi kepada pasien, sehingga
dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan yang mungkin
disampaikan oleh pasien dan atau keluarganya. Sangat mungkin
pasien datang setelah melakukan “googling” tentang penyakit dan
masalah-masalahnya. Walaupun tidak mungkin menjawab semua
pertanyaan-pertanyaan pasien, paling tidak dapat memberikan
penjelasan-penjelasan yang mengurangi atau menghilangkan
keraguan pasien.
R – Rapport
Yang dimaksudkan rapport disini adalah membangun dan
mempertahankan hubungan secara professional. Seorang dokter
seharusnya menjaga hubungan yang baik dengan pasiennya.
Mereka memerlukan penghargaan tanpa pengecualian. Hubungan
yang baik ini akan mempengaruhi suasana komunikasi medis.
Pasien diusahakan selalu berada pada kondisi yang nyaman.
E – Exploring
bagi pasien hal itu mungkin tidak semuanya mudah untuk
menerimanya, terutama jika penyakitnya serius dan parah.
Beberapa pasien mengalami was-was ketika mengetahui
penyakitnya. Dokter mestinya melakukan konfirmasi dan
sekaligus mengantisipasi akan hal itu. Terutama eksplorasi tentang
riwayat pasien dan penyakitnya, lakukan pengecekan kesulitan-
kesulitan yang dihadapi. Apa yang pasien dan keluarganya
pikirkan sehubungan dengan penyakitnya dan bagaimana
kemungkinan penerimaan pasien dan atau keluargnya.
A – Announce
Pada tahap ini dokter akan mengumumkan atau menyampaikan
berita tentang hasil diagnosis penyakitnya. Kehati-hatian patut
diperhatikan agar beritanya tidak meledak dan mengagetkan
penderita. Bahasa ungkapan boleh dipergunakan asal tidak
membingungkan pasien. Yang jelas pasien mempunyai hak untuk
mengetahui diagnosis penyakitnya tetapi pada saat yang sama juga
mempunyai hak untuk menunda mengetahuinya.
K – Kindling
Setiap orang merespon berbeda ketika mendengarkan apa
diagnosis penyakitnya. Terutama jika penyakitnya berupa
keganasan. Paling sering pasien tidak secara aktif mendengarkan
apa yang menjadi penjelasan dokter. Dokter perlu mengetahui hal
ini agar memastikan bahwa pasien mendengarkan dengan baik
penjelasan akan penyakitnya. Dapat diajukan berulang-ulang
pertanyaan, “apakah ibu mendengarkannya” atau “apakah ibu
dapat mengerti” Bahkan dapat menanyakannya kembali tentang
apa yang diketahui oleh pasien.
S – Summarize
Buat ringkasan terutama poin-poin penting termasuk care plans
selanjutnya. Buat penekanan akan penyesuaian-penyesuaian yang
diperlukan antara kebutuhan emosional dan praktis. Catat dan
ingatkan tentang pandangan-pandangan optimis yang dikeluarkan
oleh pasien sehingga dapat dipertahankan guna membantu pasien
keluar dari krisis.
2. Apa saja yg menjadi pertimbangan seorang dokter dalam
mengambil keputusan terhadap pasien (Q: Feby A: nabila, resti)
3. Undang-undang kesehatan dan undang undang Indonesia yg
mengatur terkait pengambilan keputusan pada pasien, khususnya
jika terjadi kegawatan yg mengancam nyawa (Q: Bela A:
Nasyhada, amel)
- Sebelum memberikan tindakan medis kepada pasien tersebut,
berdasarkan UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan, UU
No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran, dokter harus mendapatkan persetujuan
medik dari pasiennya atau informed consent, karena tanpa itu
dokter dapat dipersalahkan secara hukum atas tindakannya.
- Dalam keadaan gawat darurat Informed consent tetap
merupakan hal yang paling penting walaupun prioritasnya
diakui paling bawah. Prioritas yang paling utama adalah
tindakan menyelamatkan nyawa. Walaupun tetap penting,
namun Informed consent tidak boleh menjadi penghalang atau
penghambat bagi pelaksanaan emergency care sebab dalam
keadaan kritis dimana dokter berpacu dengan maut, ia tidak
mempunyai cukup waktu untuk menjelaskan sampai pasien
benar-benar menyadari kondisi dan kebutuhannya serta
memberikan keputusannya. Dokter juga tidak mempunyai
banyak waktu untuk menunggu kedatangan keluarga pasien.
Kalaupun keluarga pasien telah hadir dan kemudian tidak
menyetujui tindakan dokter, maka berdasarkan doctrine of
necessity, dokter tetap harus melakukan tindakan medik. Hal
ini dijabarkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
585/PerMenKes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medik, bahwa dalam keadaan emergency tidak diperlukan
Informed consent
 - Pada Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran Pasal 4 ayat 1 serta
penjelasan Pasal 45 UU Praktik kedokteran tindakan medik
dapat dilakukan dokter kepada pasien gawat darurat meski
tanpa adanya informed consent
- Permenkes No 209/Menkes/Per/III/2008 pada pasal 4 ayat (1)
bahwa tidak diperlukan informed consent pada keadaan gawat
darurat. Namun pada ayat (3) lebih di tekankan bahwa dokter
wajib memberikan penjelasan setelah pasien sadar atau pada
keluarga terdekat. Berikut pasal 4 ayat (3) “ Dalam hal
dilakukannya tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), dokter atau dokter gigi wajib memberikan
penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah pasien
sadar atau kepada keluarga terdekat”
4. Contoh kasus sensitif yang memerlukan pendekatan komunikasi
khusus (Q: Shafa A: dira, radit)
Secara alami setiap orang ingin mendengar berita baik akan
dirinya, tidak mau dikatakan sakit. Salah satu contoh kasus
sesnsitive adalah kanker sebagai penyakit keganasan apapun
bentuknya dan dimanapun lokasinya, selalu berkonotasi buruk
baik prognosis maupun dampaknya bagi pasien.
- Penyampaian diagnosis Ca Mammae
- Penyampaian diagnosis Hemiplegia (kelumpuhan) pada pasien
cedera tulang punggung (akibat kecelakaan lalu lintas)
- Penyampaian diagnosis Leukemia pada anak umur 6 tahun
(berita disampaikan pada orang tuanya).
- Penyampaian keputusan terapi amputasi jari pada pemain
piano profesional
- Penyampaian hasil pemeriksaan pap smear dengan hasil
neoplasia cervix uteri
- penyampaian hasil pemeriksaan anak perempuan usia SMP
yang positif hamil (ditemani oleh orang tua)
5. Prinsip komunikasi dalam mengahadapi kasus sensitive (Q: Resti,
A: nandong, bela)
- Mulai pembicaraan dengan kosakata dan tingkat pemahaman
yang sesuai dengan pasien
- Usahakan menggunakan kata non teknis seperti “penyebaran”
dibandingkan “metastase” dan “sampel jaringan”
dibandingkan “biopsi”
- Jangan memberitahukan informasi secara gamblang
berlebihan, contohnya ”kanker yang Anda derita sifatnya
sangat ganas, jika anda tidak mendapatkan terapi, Anda akan
segera meninggal.” Kalimat ini cenderung membuat pasien
merasa terisolasi, dan kemudian marah, dengan
kecenderungan untuk menyalahkan penyampai berita buruk.
- Berikan informasi sedikit-sedikit dan dinilai kembali secara
periodik apakah pasien mengerti.
- Jika prognosis buruk, hindari frase “tidak ada yang dapat kami
lakukan untuk Anda”
6. Bagaimana teknik komunikasi ketika menolak permintaan pasien
(Q: Nasyhada A: amel, nandong)
- Tanyakan baik-baik alasan menolak pengobatan
Ajak anggota keluarga tersebut bicara baik-baik dan tanyakan
alasan mengapa menolak prosedur penyembuhan. Gunakan
tutur kata yang lembut dan sopan, diikuti dengan intonasi yang
tenang. Bersikaplah perhatian dan dengarkan apa alasan
pasien menolak pengobatan.
- Jangan memaksa
Pahami bahwa anggota keluarga Anda sedang dalam masa
yang sulit untuk menerima semuanya. Memaksa hanya akan
membuatnya marah dan merengganggakan hubungan. Untuk
itulah, Anda harus sabar di samping terus membujuknya untuk
 mengikuti pengobatan. Utarakan mengapa Anda
menginginkan pengobatan. Siapa tahu ia akan memahami.
- Ajak konsultasi ke dokter
Pasien yang menolak pengobatan mungkin akan sedikit
tergugah hatinya untuk menjalani pengobatan jika
mendengarkan saran yang diberikan dokter. Biasanya, dokter
akan menyampaikan bagaimana kondisi pasien yang
sebenarnya, pengobatan apa yang bisa dijalani, serta berapa
besar kesempatan untuk sembuh. Bagaimanapun juga, pasien
harus menerima pengobatan agar kondisinya tidak memburuk.
- Dapatkan perawatan yang suportif
- Selalu beri perhatian dan dukungan
Jika ia tetap menolak, tunjukkan bahwa di dunia ini masih
banyak hal yang bisa dilakukan, itulah kenapa ia tidak boleh
menyerah terhadap kanker. Jika semua hal di atas sudah Anda
lakukan dan tetap belum berhasil, maka memberi pasien
sedikit waktu untuk berpikir adalah langkah yang tepat.
Mungkin, setelah mendengar bujukan Anda dan mendapatkan
beberapa pilihan perawatan, anggota keluarga mau mendapat
pengobatan