Kepdirjen 93 - Pedoman Ak Penguji K3

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL

PEMBINAAN PENGAWASAN
KETENAGAKERJAAN DAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
NOMOR 5/93/HK.06/X/2021
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN ANGKA
KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PEDOMAN PELAKSANAAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PENGUJI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
BAB I
PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG
Penguji Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah pegawai negeri sipil yang
diberi tugas, tanggung jawab, wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat yang
berwenang untuk melaksanakan, menjamin dan melindungi keselamatan dan kesehatan
kerja tenaga kerja melalui upaya pencegahan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
dengan melaksanakan kegiatan pengujian K3 dan pengujian kompetensi K3. Kegiatan
pengujian K3 dan pengujian kompetensi K3 meliputi perencanaan kegiatan K3, pengujian
K3, pengujian kompetensi K3, pengendalian K3, pengkajian K3, dan evaluasi dan
rekomendasi kegiatan K3.
Setiap tahun Penguji K3 mempunyai target angka kredit minimal yang
dituangkan dalam Sasaran Kinerja Pegawai (SKP). Capaian SKP disampaikan kepada tim
penilai untuk dilakukan penilaian sebagai capaian angka kredit. Dalam hal telah
terpenuhinya angka kredit yang dipersyaratkan untuk kenaikan pangkat/jabatan,
capaian angka kredit Penguji K3 dapat diusulkan kepada pejabat yang memiliki
kewenangan menetapkan angka kredit untuk ditetapkan dalam Penetapan Angka Kredit
(PAK). PAK digunakan sebagai dasar kenaikan pangkat/jabatan setingkat lebih tinggi.
Untuk mendukung objektivitas dalam penilaian kinerja, Penguji K3
mendokumentasikan hasil kerja yang diperoleh sesuai dengan SKP yang ditetapkan
setiap tahunnya. Dalam hal sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan penilaian
angka kredit, tim penilai dapat meminta laporan pelaksanaan kegiatan dan bukti kerja
Penguji K3. Hasil penilaian dan PAK Penguji K3 dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam penilaian kinerja Penguji K3.
1
Penilaian dan penetapan angka kredit, diawali dengan pengajuan oleh Pejabat
yang Mengusulkan Angka Kredit, baik pada lingkungan Instansi Pusat maupun Instansi
Daerah. Penilaian angka kredit dilakukan oleh tim penilai angka kredit, baik pada
lingkungan Instansi Pusat maupun Instansi Daerah, yang kemudian dilakukan penetapan
angka kredit oleh Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit baik pada
lingkungan Instansi Pusat maupun Instansi Daerah, untuk itu perlu disusun Pedoman
Pelaksanaan Angka Kredit Jabatan Fungsional Penguji K3 sebagai acuan dalam
pelaksanaan pengajuan, penilaian dan penetapan angka kredit Penguji K3.
II. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
a. Sebagai pedoman bagi Penguji K3 dalam pengajuan penilaian dan penetapan
angka kredit;
b. Sebagai pedoman bagi Pejabat yang Mengajukan Angka Kredit, tim penilai dan
Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit.
2. Tujuan
Pengajuan, penilaian dan penetapan angka kredit jabatan fungsional Penguji K3 dapat
berjalan sesuai ketentuan dan efektif serta efisien.
III. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman ini meliputi pelaksanaan pengajuan, penilaian dan penetapan
angka kredit jabatan fungsional Penguji K3.
IV. DEFINISI
1. Instansi Pemerintah adalah instansi pusat dan instansi daerah.
2. Instansi Pembina adalah kementerian yang membidangi urusan pemerintahan di

bidang ketenagakerjaan.
3. Instansi Pusat adalah kementerian, lembaga pemerintah nonkementerian,

kesekretariatan lembaga negara, dan kesekretariatan lembaga nonstruktural.
4. Instansi Daerah adalah perangkat daerah provinsi dan perangkat daerah

kabupaten/kota yang meliputi sekretariat daerah, sekretariat dewan perwakilan
rakyat daerah, dinas daerah, dan lembaga teknis daerah.
5. Pejabat Fungsional Penguji Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang selanjutnya

disebut Penguji K3 adalah pegawai negeri sipil yang diberi tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melaksanakan
pengujian dan kompetensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
6. Pengujian Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang selanjutnya disebut Pengujian K3

adalah serangkaian kegiatan penilaian suatu objek K3 secara teknis dan/atau medis
2
yang mempunyai risiko bahaya dengan cara memberi beban uji atau dengan teknik
pengujian lainnya sesuai dengan ketentuan teknis dan atau medis yang telah
ditentukan.
7. Direktur Jenderal adalah pejabat pimpinan tinggi madya yang membidangi

pengawasan ketenagakerjaan dan K3 pada Instansi Pembina.
3
BAB II
SASARAN KINERJA PEGAWAI DAN TARGET ANGKA KREDIT
I. SASARAN KINERJA PEGAWAI
1. Pada awal tahun, setiap Penguji K3 wajib menyusun SKP yang akan dilaksanakan
dalam 1 (satu) tahun berjalan, mengacu pada uraian kegiatan sesuai dengan jenjang
jabatannya.
2. Apabila pada suatu unit kerja tidak terdapat Penguji K3 untuk melaksanakan tugas
sesuai dengan jenjang jabatan atau terdapat salah satu jenjang jabatan fungsional
Penguji K3 yang volume beban tugasnya melebihi kebutuhan jabatan fungsional
Penguji K3, penyusunan SKP dapat berasal dari uraian kegiatan satu tingkat di atas
atau di bawah jenjang jabatan dengan jumlah maksimal 50% (lima puluh persen)
dari target minimal angka kredit.
3. SKP merupakan target kinerja Penguji K3 berdasarkan penetapan target kinerja unit
kerja yang bersangkutan dan perjanjian kinerja pimpinan.
4. Target kinerja sebagaimana dimaksud pada angka (3) terdiri dari kinerja utama
berupa target angka kredit dan/atau kinerja tambahan berupa tugas tambahan.
5. Tugas tambahan berupa pelaksanaan tugas sebagai koordinator, subkoordinator,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK),
Pejabat Pelaksana Teknis Sub Kegiatan (PPTSK), atau Bendahara Pengeluaran yang
ditetapkan melalui surat keputusan pejabat yang berwenang.
6. SKP untuk masing-masing jenjang jabatan diambil dari kegiatan sebagai turunan
dari penetapan kinerja unit dengan mempertimbangkan kemampuan dan
persyaratan pelaksanaan tugas.
7. SKP yang telah disusun sebagaimana dimaksud pada angka (1), harus disetujui dan
ditetapkan oleh atasan langsung.
8. Pengukuran SKP dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
II. TARGET ANGKA KREDIT
1. Target angka kredit Penguji K3 setiap tahun ditetapkan paling sedikit:

a. 12,5 (dua belas koma lima) angka kredit untuk Penguji K3 Ahli Pertama;
b. 25 (dua puluh lima) angka kredit untuk Penguji K3 Ahli Muda;
c. 37,5 (tiga puluh tujuh koma lima) angka kredit untuk Penguji K3 Ahli Madya;
dan
d. 50 (lima puluh) angka kredit untuk Penguji K3 Ahli Utama.
2. Penguji K3 yang telah memenuhi syarat untuk kenaikan jenjang jabatan setingkat
lebih tinggi tetapi belum tersedia lowongan kebutuhan pada jenjang jabatan yang
akan diduduki, setiap tahun wajib memenuhi target angka kredit pemeliharaan
paling sedikit:
4
a. 10 (sepuluh) untuk Ahli Pertama;
b. 20 (dua puluh) untuk Ahli Muda;
c. 30 (tiga puluh) untuk Ahli Madya; dan
d. 25 (dua puluh lima) untuk Ahli Utama.
3. Selain target angka kredit sebagaimana dimaksud pada angka (1) dan angka (2),
Penguji K3 wajib memperoleh hasil kerja minimal sebesar 50% (lima puluh persen)
dari target minimal angka kredit untuk setiap periode.
4. Capaian angka kredit Penguji K3 ditetapkan paling tinggi 150% (seratus lima puluh
persen) dari target angka kredit minimal sebagaimana dimaksud pada angka (1).
5
BAB III
TATA CARA PENGAJUAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
I. TATA CARA PENGAJUAN

Untuk kelancaran penilaian dan penetapan angka kredit, setiap Penguji K3 wajib
mencatat dan menginventarisasi seluruh kegiatan yang dilakukan dalam 1 (satu) tahun
sesuai dengan SKP yang telah ditetapkan untuk diajukan dalam usulan penetapan angka
kredit. Pelaksanaan penyampaian usulan penilaian angka kredit sebagai berikut:
1. Penguji K3 mengajukan permohonan penilaian dan penetapan angka kredit secara

tertulis kepada Pejabat yang Mengusulkan Angka Kredit sebagaimana dimaksud
dalam pasal 31 PermenPANRB Nomor 31 Tahun 2020, dengan melampirkan:
a. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Tugas Jabatan Fungsional Penguji K3
(formulir 2);
b. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi (formulir 3); jika
ada;
c. Surat Pernyataan Melakukan Tugas Penunjang Jabatan Fungsional Penguji K3
(formulir 4), jika ada;
d. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Tugas Jabatan Fungsional Penguji K3 1
(satu) tingkat di atas atau 1 (satu) tingkat di bawah jenjang jabatannya (formulir
5), jika ada;
e. Surat Pernyataan selaku koordinator, subkoordinator, Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK), Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), Pejabat Pelaksana
Teknis Sub Kegiatan (PPTSK), atau Bendahara Pengeluaran yang ditetapkan
melalui surat keputusan pejabat yang berwenang (formulir 6),jika ada;
f. Bukti kerja pelaksanaan kegiatan;
g. Usulan Capaian Angka Kredit (formulir 8);
h. Berkas kepegawaian, antara lain:
i. fotokopi keputusan pengangkatan menjadi Calon PNS dan PNS (khusus
untuk pengangkatan pertama);
ii. fotokopi keputusan pengangkatan dalam jabatan fungsional Penguji K3 ;
iii. fotokopi PAK terakhir;
iv. fotokopi keputusan kenaikan pangkat terakhir;
v. fotokopi keputusan kenaikan jabatan terakhir; dan
vi. fotokopi pengukuran SKP periode kegiatan yang diajukan.
2. Pengajuan penilaian dan penetapan angka kredit Penguji K3 merupakan kegiatan
yang dilakukan per Januari 2021 atau sejak dilantik menjadi fungsional Penguji K3
bagi yang dilantik tahun 2021.
6
3. Bagi Penguji K3 yang diangkat melalui kebijakan penyetaraan jabatan struktural ke
jabatan fungsional, kegiatan yang dapat diajukan adalah kegiatan yang relevan
dengan tugas jabatan fungsional Penguji K3 yang dilakukan mulai per Januari 2021.
4. Pengajuan penilaian dan penetapan angka kredit paling banyak 4 (empat) semester
dan kegiatan yang dilakukan mulai per Januari 2021.
5. Masa kedaluwarsa kegiatan untuk dilakukan penilaian adalah 2 (dua) tahun.
6. Pejabat yang Mengusulkan Angka Kredit menyampaikan dokumen pengajuan
penilaian dan penetapan angka kredit kepada Pejabat yang Berwenang Menetapkan
Angka Kredit sebagaimana dimaksud dalam pasal 31 PermenPANRB Nomor 31
Tahun 2020 dengan menggunakan formulir 1.
7. Penyampaian dokumen disesuaikan dengan masa periode persidangan, untuk masa
periode persidangan Oktober, penerimaan dokumen oleh sekretariat paling lambat
akhir September. Untuk masa persidangan April, penerimaan dokumen oleh
sekretariat paling lambat akhir Maret.
8. Bagi Penguji K3 Ahli Madya, dokumen pengajuan penilaian dan penetapan angka
kredit dilengkapi dengan Berita Acara Verifikasi dan Validasi dari sekretariat
penilaian angka kredit tingkat instansi (formulir 7);
9. Penyampaian dokumen pengajuan penilaian dan penetapan angka kredit dapat
dilakukan melalui online atau dalam jaringan. Penyampaian dokumen secara online
atau dalam jaringan dikelola oleh sekretariat penilaian angka kredit.
II. TIM PENILAI

A. PEMBENTUKAN TIM PENILAI
1. Pembentukan dan susunan anggota tim penilai ditetapkan oleh:
a. Pejabat pimpinan tinggi madya yang membidangi pengawasan
ketenagakerjaan dan K3 Kementerian Ketenagakerjaan bagi tim penilai
pusat;
b. Pejabat pimpinan tinggi pratama yang membidangi pembinaan jabatan
fungsional Penguji K3 bagi tim penilai unit kerja; dan
c. Pejabat pimpinan tinggi pratama pada instansi pemerintah daerah atau
kementerian/lembaga lain bagi tim penilai instansi pemerintah daerah atau
kementerian/lembaga lain yang selanjutnya disebut tim penilai instansi.
2. Pembentukan tim penilai instansi dapat dilakukan dengan syarat instansi
memiliki pejabat fungsional Penguji K3 paling sedikit berjumlah 10 (sepuluh)
orang dan terdiri paling sedikit 2 (dua) orang yang memiliki jenjang ahli madya.
Surat keputusan pembentukan disampaikan kepada Instansi Pembina c.q.
Direktur Jenderal.
3. Surat keputusan pembentukan yang telah dikeluarkan sebelum pedoman ini
terbit disesuaikan dengan pedoman ini.
7
4. Dalam hal instansi tidak membentuk tim penilai, penilaian angka kredit
dilaksanakan oleh tim penilai pada Instansi Pembina.
5. Masa jabatan tim penilai yaitu:
a. Masa jabatan tim penilai adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali
untuk masa jabatan berikutnya;
b. Jika anggota tim penilai tidak dapat melaksanakan tugas, dapat diganti
sebelum masa jabatan berakhir.
6. Untuk kelancaran proses penilaian dan penetapan angka kredit Penguji K3, tim
penilai dapat dibantu oleh sekretariat penilaian angka kredit.
B. SUSUNAN DAN KEANGGOTAAN TIM PENILAI

1. Susunan keanggotaan tim penilai pusat.
a. Seorang ketua merangkap anggota yang dijabat oleh pejabat pimpinan tinggi
madya yang membidangi pengawasan ketenagakerjaan dan K3 Kementerian
Ketenagakerjaan.
b. Seorang sekretaris merangkap anggota yang dijabat oleh pejabat pimpinan
tinggi pratama yang membidangi pembinaan jabatan fungsional Penguji K3
pada unit yang membidangi pengawasan ketenagakerjaan dan K3
Kementerian Ketenagakerjaan.
c. Paling sedikit 3 (tiga) orang anggota yang terdiri dari:
- Paling sedikit 2 (dua) Penguji K3 dari lingkungan Direktorat Jenderal

yang membidangi pengawasan ketenagakerjaan dan K3; dan
- Pegawai negeri sipil yang berasal dari pejabat struktural pada unit yang
membidangi pengawasan ketenagakerjaan dan K3 atau pejabat
fungsional lainnya yang memiliki kompetensi untuk menilai hasil kerja
Penguji K3.
d. Jumlah anggota tim penilai disesuaikan dengan kebutuhan serta
mempertimbangkan efektivitas dalam proses penilaian.
2. Susunan keanggotaan tim penilai unit kerja.
pratama yang membidangi pembinaan jabatan fungsional Penguji K3
Kementerian Ketenagakerjaan.
b. Seorang sekretaris merangkap anggota yang dijabat oleh pejabat yang
membidangi pembinaan jabatan fungsional Penguji K3 pada unit yang
membidangi pengawasan ketenagakerjaan dan K3 Kementerian
Ketenagakerjaan.
8
- Paling sedikit 2 (dua) Penguji K3 di lingkungan Direktorat Jenderal yang
membidangi pengawasan ketenagakerjaan dan K3; dan
- PNS yang berasal dari pejabat struktural pada unit yang membidangi
pengawasan ketenagakerjaan dan K3 atau pejabat fungsional lainnya yang
memiliki kompetensi untuk menilai hasil kerja Penguji K3.
3. Susunan keanggotaan tim penilai instansi.
pratama pada instansi pemerintah daerah atau kementerian/lembaga lain;
b. Seorang sekretaris merangkap anggota yang berasal dari unsur yang
membidangi kepegawaian pada instansi pemerintah daerah atau
kementerian/lembaga lain; dan
- Paling sedikit 2 (dua) Penguji K3 di lingkungan instansi pemerintah

daerah atau kementerian/lembaga lain; dan
- Pegawai negeri sipil yang berasal dari pejabat struktural pada instansi
atau pejabat fungsional lainnya yang memiliki kompetensi untuk menilai
hasil kerja Penguji K3.
4. Persyaratan tim penilai.
Syarat untuk menjadi tim penilai, yaitu
a. menduduki pangkat/jabatan paling rendah sama dengan pangkat/jabatan
Penguji K3 yang dinilai;
b. memiliki keahlian serta kemampuan untuk menilai angka kredit Penguji K3
yang dibuktikan dengan sertifikat bimbingan teknis penilaian angka kredit
Penguji K3; dan
c. aktif melakukan penilaian angka kredit Penguji K3.
5. Bimbingan teknis penilaian angka kredit bagi tim penilai instansi
diselenggarakan oleh Instansi Pembina dan instansi pemerintah daerah atau
kementerian/lembaga lain.
6. Sertifikat bimbingan teknis penilaian angka kredit ditandatangani atau

menggunakan Tanda Tangan Elektronik (TTE) Direktur Jenderal.
9
C. SEKRETARIAT PENILAIAN
Sekretariat penilaian dibentuk oleh ketua tim penilai. Sekretariat penilaian
mempunyai tugas membantu tim penilai dalam melaksanakan kegiatan penilaian
angka kredit jabatan fungsional Penguji K3.
1. Tugas sekretariat penilaian:
a. Menerima dokumen pengajuan penilaian dan penetapan angka kredit;
b. Melakukan verifikasi dan validasi dokumen pengajuan penilaian dan
penetapan angka kredit (formulir 7);
c. Menyiapkan pelaksanaan sidang penilaian;
d. Membuat Berita Acara Persidangan tim penilai;
e. Membuat laporan pelaksanaan penilaian dan penetapan angka kredit;
f. Menyiapkan bahan PAK; dan
g. Menyampaikan keputusan PAK dan mengirimkan tembusannya kepada
pihak-pihak yang bersangkutan untuk digunakan sebagai salah satu bahan
penetapan pengangkatan dan/atau bahan pertimbangan untuk kenaikan
jabatan/pangkat.
III. TATA KERJA PENILAIAN

1. Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit sebagaimana dimaksud dalam
pasal 31, PermenPANRB Nomor 31 Tahun 2020 melakukan penilaian dibantu oleh
tim penilai.
2. Apabila di instansi pemerintah daerah atau kementerian/lembaga lain belum
dibentuk tim penilai, maka pejabat pimpinan tinggi pratama pada instansi
pemerintah daerah atau kementerian/lembaga lain meminta bantuan penilaian
dengan meneruskan usulan permohonan penilaian dan penetapan angka kredit
tim penilai pada Instansi Pembina jabatan fungsional Penguji K3.
3. Tim penilai melakukan penilaian terhadap usulan penilaian dan penetapan angka
kredit Penguji K3 yang telah dilakukan verifikasi dan validasi oleh sekretariat.
4. Penilaian dilaksanakan sebagaimana tercantum pada formulir 11 dan 12 pedoman
ini. Hasil penilaian dituangkan dalam formulir 9.
5. Penilaian angka kredit selaku koordinator dan subkoordinator diberikan angka
kredit 25% (dua puluh lima persen) dari angka kredit yang dibutuhkan untuk 1
(satu) kali naik pangkat dan telah melaksanakan tugas paling sedikit 1 (satu) tahun
secara kumulatif.
6. Penilaian angka kredit selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan (PPTK), Pejabat Pelaksana Teknis Sub Kegiatan (PPTSK), atau
Bendahara Pengeluaran diberikan angka kredit 15% (lima belas persen) dari angka
kredit yang dibutuhkan untuk 1 (satu) kali naik pangkat dan telah melaksanakan
tugas paling sedikit 1 (satu) tahun secara kumulatif.
10
7. Dalam hal koordinator atau subkoodinator merangkap selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK), Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), Pejabat Pelaksana
Teknis Sub Kegiatan (PPTSK), atau Bendahara Pengeluaran maka diberikan angka
kredit sebesar 25% (dua puluh lima persen).
8. Penentuan hasil penilaian ditetapkan melalui persidangan tim penilai pada waktu
yang sudah ditetapkan pada setiap periode.
9. Hasil ketetapan penilaian dituangkan dalam formulir 10.
10. Persidangan penentuan hasil penilaian dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.
Persidangan dilakukan pada bulan Oktober dan penerbitan PAK bulan Januari
untuk kenaikan pangkat periode April. Persidangan dilakukan pada bulan April
dan penerbitan PAK bulan Juli untuk kenaikan pangkat periode Oktober. Waktu
persidangan dan penetapan PAK sebagaimana pada tabel di bawah ini.
Tabel 1. Waktu Persidangan dan Penetapan Angka Kredit
Waktu
Waktu Persidangan Waktu penetapan PAK Kenaikan pangkat
Oktober Januari April
April Juli Oktober
11. Keputusan penetapan angka kredit disampaikan kepada pihak-pihak yang

bersangkutan untuk digunakan sebagai salah satu bahan penetapan pengangkatan
dan/atau bahan pertimbangan untuk kenaikan jabatan/pangkat.
12. Mekanisme penilaian dan penetapan angka kredit Penguji K3 dilaksanakan
sebagaimana gambar 1.
11
Gambar 1. Alur diagram mekanisme penilaian dan penetapan angka kredit
Penguji K3
Penguji K3
DOKUMEN
PENILAIAN
Pejabat yang
Berwenang
Verifikasi /Validasi tidak
oleh tim sekretariat
penilaian
ya PAK
Penilaian oleh tim

penilai
Pejabat yang
sekretariat penilaian Berwenang
Persidangan Menetapkan PAK
penentuan hasil
penilaian
Penjelasan diagram alur:
1) Setiap Penguji K3 dapat menyampaikan pengajuan penilaian dan penetapan

angka kredit paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun dan disampaikan
paling lambat sebelum periode persidangan.
2) Pengajuan paling banyak untuk kegiatan dalam 4 (empat) semester.
3) Pengajuan penilaian harus dilengkapi dengan DOKUMEN PENILAIAN
meliputi:
a. Surat pengusulan dari Pejabat yang Mengusulkan Angka Kredit (formulir 1);
b. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Tugas Jabatan Fungsional Penguji K3
(formulir 2);
c. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi (formulir 3),
jika ada;
d. Surat Pernyataan Melakukan Tugas Penunjang Jabatan Fungsional Penguji
K3 (formulir 4), jika ada;
e. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Tugas Jabatan Fungsional Penguji K3
1 (satu) tingkat di atas atau 1 (satu) tingkat di bawah jenjang jabatannya
(formulir 5), jika ada;
f. Surat Pernyataan selaku koordinator, subkoordinator, Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK), Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), Pejabat
12
Pelaksana Teknis Sub Kegiatan (PPTSK), atau Bendahara Pengeluaran yang
ditetapkan melalui surat keputusan pejabat yang berwenang (formulir 6), jika
ada;
g. Bukti kerja pelaksanaan kegiatan;
h. Usulan Capaian Angka Kredit (formulir 8);
i. Berita Acara Verifikasi dan Validasi dari sekretariat penilaian (formulir 7);
j. Berkas Kepegawaian, antara lain:
i. Fotokopi keputusan pengangkatan menjadi calon PNS dan PNS (khusus
untuk pengangkatan pertama);
ii. Fotokopi keputusan pengangkatan dalam jabatan fungsional Penguji K3;
iii. fotokopi PAK terakhir ;
v. fotokopi keputusan kenaikan jabatan terakhir; dan
vi. fotokopi pengukuran SKP periode kegiatan yang diajukan.
4) Tim sekretariat menerima DOKUMEN PENILAIAN sampai sebelum waktu

periode persidangan dan setiap DOKUMEN PENILAIAN dilakukan verifikasi
dan validasi untuk memastikan dokumen yang disampaikan benar dan lengkap,
jika terdapat dokumen yang tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan,
tim sekretariat mengembalikan kepada Penguji K3 untuk dilengkapi dan
disesuaikan. Hasil validasi dituangkan dalam Berita Acara Validasi. DOKUMEN
PENILAIAN dan Berita Acara Validasi diserahkan kepada anggota tim penilai
untuk dilakukan penilaian.
5) Pengajuan usulan bagi Penguji K3 Ahli Madya di lingkungan instansi pemerintah
daerah atau kementerian/lembaga lain, DOKUMEN PENILAIAN dilakukan
verifikasi oleh sekretariat tim penilai pada instansi pemerintah daerah atau
kementerian/lembaga lain. Hasil validasi menjadi pertimbangan bagi Pejabat
yang Mengusulkan Angka Kredit.
6) Tim penilai melakukan penilaian terhadap Penguji K3 yang mempunyai
jabatan/pangkat/jenjang Penguji K3 yang sama atau lebih rendah.
7) Hasil penilaian terhadap dokumen usulan dituangkan dalam formulir 9 dan
diserahkan kepada sekretariat penilaian.
8) Sekretariat tim penilai menyelenggarakan persidangan untuk penentuan hasil
penilaian sesuai dengan waktu periode persidangan.
13
9) Persidangan dilakukan sekurang-kurangnya harus dihadiri 2/3 (dua per tiga)
dari anggota tim penilai dan berjumlah ganjil. Jika persidangan tidak memenuhi
quorum maka sidang dapat diskors atau ditunda dan dijadwalkan kembali
dalam tempo paling lama 2 x 24 jam (dua kali dua puluh empat jam). Hasil
penilaian dituangkan dalam Berita Acara Penilaian yang ditandatangani oleh
ketua, sekretaris dan anggota. Anggota yang tidak hadir harus menyetujui hasil
persidangan.
IV. PENETAPAN ANGKA KREDIT

1. Hasil penilaian angka kredit sebagai bahan penyusunan PAK dan diajukan ke
Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit. Pejabat yang Berwenang
Menetapkan Angka Kredit harus melakukan PAK paling lambat sesuai dengan
periode waktu penetapan sebagaimana tercantum pada tabel 1.
2. PAK menggunakan bentuk sebagaimana tercantum dalam formulir 10.
3. PAK yang ditetapkan oleh Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit
dapat diajukan keberatan oleh Penguji K3 yang bersangkutan atau melalui
organisasi profesi dalam kurun waktu tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari sejak
PAK diterima.
4. Keberatan dapat disampaikan sebanyak satu kali kepada Pejabat yang Berwenang
Menetapkan Angka Kredit, dengan melampirkan bukti atas keberatannya.
Sekretariat penilaian melakukan persidangan paling lambat 14 (empat belas) hari
setelah menerima keberatan atas PAK. Persidangan harus dihadiri oleh semua
anggota tim dan dipimpin oleh ketua tim penilai, hasil persidangan dapat
menerima atau menolak keberatan yang disampaikan. Jika hasil persidangan
menerima keberatan, maka dibuatkan perubahan PAK yang penetapannya bersifat
final. Jika hasil persidangan menolak keberatan, maka PAK yang ditetapkan sudah
bersifat final
14
BAB IV
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
1. Untuk memastikan pelaksanaan angka kredit sesuai dengan pedoman ini, dilakukan
pemantauan dan evaluasi.
2. Pemantauan dan evaluasi dilakukan oleh tim pusat yang dibentuk oleh Direktur
Jenderal.
3. Tim pemantauan dan evaluasi mempunyai tugas:
a. memeriksa kesesuaian susunan anggota dan persyaratan tim penilai angka kredit
jabatan fungsional Penguji K3;
b. memantau pelaksanaan verifikasi dan validasi dokumen penilaian;
c. mengevaluasi dan memantau pelaksanaan penilaian dan penetapan angka kredit
jabatan fungsional Penguji K3;
d. memantau tindak lanjut keberatan atas PAK;
e. memberikan bahan pertimbangan kepada Direktur Jenderal dalam pembinaan
pelaksanaan angka kredit.
15
FORMULIR 1
CONTOH
SURAT USULAN PERMOHONAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGUJI K3
KOP KELEMBAGAAN/INSTANSI
Tempat dan tanggal surat

No surat :
Lampiran :
Hal : USULAN PERMOHONAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
PENGUJI K3
Yth.
Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit
Jabatan Fungsional Penguji K3*1)
di Tempat
Bersama ini disampaikan dokumen usulan penilaian dan penetapan angka kredit atas nama Pejabat Fungsional
Penguji K3, sebagai berikut:
JABATAN (AHLI PANGKAT/

NO NAMA/NIP PERTAMA/AHLI MUDA/AHLI GOLONGAN UNIT KERJA
MADYA/AHLI UTAMA) RUANG/TMT
dst
Sebagai bahan pertimbangan dalam penilaian dan penetapan, disampaikan dokumen untuk setiap Penguji K3
(sebagaimana terlampir) sebagai berikut:
a. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Tugas Jabatan Fungsional Penguji K3;

b. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi (jika ada);
c. Surat Pernyataan Melakukan Tugas Penunjang Jabatan Fungsional Penguji K3 (jika ada);
d. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Tugas Jabatan Fungsional Penguji K3 1 (satu) tingkat di atas atau 1
(satu) tingkat di bawah jenjang jabatannya (jika ada);
e. Surat Pernyataan selaku koordinator, subkoordinator, PPK, atau bendahara pengeluaran yang ditetapkan
melalui surat keputusan pejabat kepegawaian yang berwenang (jika ada);
f. Bukti kerja pelaksanaan kegiatan;
g. Usulan Capaian Angka Kredit;
h. Berita acara verifikasi dan validasi Dokumen Usulan Penilaian dan Penetapan Angka Kredit;
i. Berkas kepegawaian, antara lain:
i. fotokopi keputusan pengangkatan menjadi calon PNS dan PNS (khusus untuk pengangkatan
pertama);
ii. fotokopi keputusan pengangkatan dalam Jabatan Fungsional Penguji K3;
iii. fotokopi PAK terakhir;
v. fotokopi keputusan kenaikan jabatan terakhir;
vi. fotokopi keputusan penunjukan sebagai koordinator, subkoordinator, PPK, atau bendahara
pengeluaran.
vii. fotokopi pengukuran SKP periode kegiatan yang diajukan.
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
................, ......................
Pejabat yang mengusulkan Angka Kredit *2)
............................
NIP.
Keterangan:
*1) Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit merupakan pejabat tinggi madya atau pejabat tinggi pratama
pada Instansi Pemerintah.
*2) Pejabat yang Mengusulkan Angka Kredit merupakan pejabat tinggi pratama pada Instansi Pemerintah.
16
FORMULIR 2
CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3
Yang bertanda tangan di bawah ini *1) :
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Menyatakan bahwa *2) :
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Telah melakukan KEGIATAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3 , sebagai berikut:
Jumlah
Angka Jumlah
Hasil Volume
No Uraian Kegiatan *3) Tanggal *4) Kredit Angka Bukti Kerja*9)
Kerja*5) Kegiatan
*7) Kredit *8)
*6)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
dst
Total
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atasan Langsung
TTD
Keterangan:
*1) Atasan Langsung sesuai kedudukan dan penempatan Penguji K3 di suatu unit organisasi, untuk Penguji K3 Ahli
Pertama paling sedikit setingkat pejabat Penguji K3/subkoordinator, untuk Penguji K3 Ahli Muda dan Penguji K3
Ahli Madya paling rendah setingkat pejabat administrator/koordinator, untuk Penguji K3 Ahli Utama paling
rendah setingkat pejabat pimpinan tinggi pratama.
*2) Pejabat Penguji K3 yang melakukan kegiatan.
*3) Uraian kegiatan tugas jabatan fungsional Penguji K3 sesuai dengan jenjang jabatan sebagaimana tercantum pada
pasal 8 PermenPANRB Nomor 31 Tahun 2020.
*4) Tanggal pelaksanaan kegiatan, paling lama 2 (dua) tahun sebelum tanggal SURAT USULAN PERMOHONAN
PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGUJI K3.
*5) Hasil kerja sesuai dengan kegiatan tugas jabatan fungsional Penguji K3 sebagaimana tercantum pada pasal 9
PermenPANRB Nomor 31 Tahun 2020.
*6) Total jumlah kegiatan tugas jabatan fungsional Penguji K3 yang dilakukan selama periode pengajuan.
*7) Angka Kredit yaitu nilai setiap kegiatan tugas jabatan fungsional Penguji K3 sebagaimana tercantum pada
Lampiran I PermenPANRB Nomor 31 Tahun 2020.
*8) Jumlah Angka Kredit yaitu hasil perkalian volume kegiatan pada kolom 5 dengan angka kredit pada kolom 6.
*9) Bukti Kerja yaitu dokumen yang merupakan hasil dan bukti pelaksanaan kegiatan sebagaimana tercantum pada
formulir 11 dan 12 pada pedoman ini.
17
FORMULIR 3
CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI JABATAN
FUNGSIONAL PENGUJI K3
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Telah melakukan KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3, sebagai
berikut:
Jumlah
Angka Jumlah
Hasil Volume
No Uraian Kegiatan *3) Tanggal *4) Kredit Angka Bukti kerja*9)
Kerja*5) Kegiatan
*7) Kredit *8)
*6)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
dst
Total

Atasan Langsung
TTD
Keterangan:
Pertama paling sedikit setingkat Pejabat Pengawas/subkoordinator, untuk Penguji K3 Ahli Muda dan Madya
paling rendah setingkat pejabat administrator/koordinator, untuk Penguji K3 Ahli Utama paling rendah setingkat
pejabat pimpinan tinggi pratama.
*2) Pejabat Penguji K3 yang melakukan kegiatan
*3) Kegiatan Pengembangan Profesi meliputi : a. perolehan ijazah/gelar pendidikan formal di bidang K3; b.
penyusunan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang K3; c. penerjemahan/penyaduran buku dan karya ilmiah di
bidang K3; d. penyusunan pedoman/petunjuk teknis di bidang K3; e. pelatihan/pengembangan kompetensi di
bidang K3; atau f. kegiatan lain yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang K3 sebagaimana tercantum
pada formulir 11 dan 12 pedoman ini.
PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGUJI K3
*5) Hasil kerja sesuai dengan kegiatan tugas jabatan fungsional Penguji K3 sebagaimana tercantum pada Lampiran II
PermenPANRB Nomor 31 tahun 2020
*6) Total jumlah kegiatan tugas kegiatan tugas jabatan fungsional Penguji K3 yang dilakukan selama periode
pengajuan.
Lampiran II PermenPANRB Nomor 31 tahun 2020.
*8) Jumlah angka kredit yaitu hasil perkalian Volume kegiatan pada kolom 5 dengan angka kredit pada kolom 6.
formulir 11 dan 12 pedoman ini.
18
FORMULIR 4
CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI
K3
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3
Yang bertanda tangan di bawah ini*1) :
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Telah melakukan KEGIATAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3, sebagai berikut:
Jumlah
Angka Jumlah
Hasil Volume
No Uraian Kegiatan *3) Tanggal *4) Kredit Angka Bukti Kerja*9)
Kerja*5) Kegiatan
*7) Kredit *8)
*6)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
dst
Total

Atasan Langsung
TTD
Keterangan:
Pertama paling sedikit setingkat Pejabat penguji K3/subkoordinator, untuk Penguji K3 Ahli Muda dan Madya
paling rendah setingkat pejabat administrator/koordinator yang membidangi K3, untuk Penguji K3 Ahli Utama
paling rendah setingkat pejabat pimpinan tinggi pratama.
*2) Pejabat Penguji K3 yang melakukan kegiatan.
*3) Kegiatan Penunjang meliputi: a. pengajar/pelatih di bidang Pengujian K3; b. keanggotaan dalam tim penilai/tim
uji kompetensi; c. perolehan penghargaan/tanda jasa; d. perolehan gelar/ijazah kesarjanaan lainnya; atau e. tugas
lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Penguji K3 sebagaimana tercantum pada formulir 11
dan 12 pedoman ini.
PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGUJI K3.
pengajuan.
Lampiran II PermenPANRB Nomor 31 Tahun 2020.
19
FORMULIR 5
CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K31
(SATU) TINGKAT DI ATAS ATAU 1 (SATU) TINGKAT DI BAWAH JENJANG JABATANNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3 1 (SATU) TINGKAT DI ATAS ATAU 1
(SATU) TINGKAT DI BAWAH JENJANG JABATANNYA
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT :.........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Telah melakukan KEGIATAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3 1 (SATU) TINGKAT DI ATAS ATAU
1 (SATU) TINGKAT DI BAWAH JENJANG JABATANNYA, sebagai berikut:
Jumlah Kegiatan
Angka Jumlah
Hasil Volume Bukti Jenjang
No Uraian Kegiatan *3) Tanggal *4) Kredit Angka
Kerja*5) Kegiatan Kerja*9) Jabatan *10)
*7) Kredit *8)
*6)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
dst
Total

Atasan Langsung
TTD
Keterangan:
Pertama paling sedikit setingkat Pejabat penguji K3/subkoordinator, untuk Penguji K3 Ahli Muda dan Madya
paling rendah setingkat pejabat administrator/koordinator, untuk Penguji K3 Ahli Utama paling rendah setingkat
pejabat pimpinan tinggi pratama.
*3) Kegiatan Penunjang meliputi: a. pengajar/pelatih di bidang Pengujian K3; b. keanggotaan dalam tim penilai/tim
uji kompetensi; c. perolehan penghargaan/tanda jasa; d. perolehan gelar/ijazah kesarjanaan lainnya; atau e. tugas
lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Penguji K3 sebagaimana tercantum pada formulir 11
dan 12 pedoman ini.
PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGUJI K3
pengajuan.
Lampiran II PermenPANRB Nomor 31 Tahun 2020.
*10) Sesuai jenjang pada butir kegiatan yang dilakukan.
20
FORMULIR 6
CONTOH SURAT PERNYATAAN SELAKU KOORDINATOR, SUBKOORDINATOR, PPK, PPTK, PPTSK, ATAU
BENDAHARA PENGELUARAN
SURAT PERNYATAAN
SELAKU KOORDINATOR, SUBKOORDINATOR, PPK, PPTK, PPTSK,
ATAU BENDAHARA PENGELUARAN *1)
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Nama : .........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Sedang melaksanakan tugas tambahan selaku koordinator, subkoordinator, PPK, PPTK, PPTSK, atau Bendahara
Pengeluaran*3) terhitung sejak tanggal/bulan/tahun sampai dengan saat ini / tanggal/bulan/tahun. *4) dengan
Surat Penunjukan sebagai koordinator, subkoordinator, PPK, PPTK, PPTSK, atau Bendahara Pengeluaran*5)
Tempat, tanggal
TTD
Pejabat Pimpinan Unit paling rendah setingkat Pimpinan Tinggi Pratama
Keterangan:
*1) Pejabat Pimpinan Unit paling rendah setingkat Pimpinan Tinggi Pratama
*3) diisi sesuai Surat Keputusan penunjukan
*4) diisi sesuai tanggal Surat Keputusan Penunjukan, jika penugasan telah berakhir, diisi sesuai tanggal berakhirnya
penugasan.
*5) Melampirkan fotokopi Surat Keputusan Penunjukan/Penugasan yang dilegalisasi oleh bagian kepegawaian.
21
FORMULIR 7
CONTOH BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT.
BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT.
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : .......................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Menyatakan bahwa DOKUMEN PENILAIAN ANGKA KREDIT dan Berkas Kepegawaian atas nama *2) :
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Unit kerja : ........................................................................
Dinyatakan lengkap *3)

Tempat, tanggal
TTD
Sekretariat Penilaian
Keterangan:
*1) Sekretariat Penilaian
*2) Pejabat Penguji K3 yang akan dilakukan penilaian
*3) sesuai dokumen penilaian yang dipersyaratkan
22
FORMULIR 8
CONTOH
FORMULIR USULAN CAPAIAN ANGKA KREDIT
USULAN CAPAIAN ANGKA KREDIT
NOMOR .......……
Periode Penilaian: *1)
PENGUJI K3 YANG DINILAI

1. NAMA :
2. NIP :
3. NOMOR SERI KARPEG :
4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
5. JENIS KELAMIN :
6. PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT :
7. JABATAN/TMT :
8. UNIT KERJA :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
ANGKA KREDIT
TAHUN TARGET AK NILAI CAPAIAN PENILAIAN PERSENTASE
PENILAIAN
/SEMESTER SKP*2) ANGKA KREDIT*3) PENCAPAIAN *5)
CAPAIAN SKP*4
1 2 3 4 6
Tugas Jabatan Tugas Jabatan dan tugas tambahan

1. dan tugas Kegiatan di bawah atau di atas
tambahan jenjang jabatan
Kegiatan Pengembangan
a. Perolehan ijazah/gelar
pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas
Penguji K3
2.
b. Pembuatan karya ilmiah,
terjemahan, NSPK
c. Kegiatan lain yang
mendukung pengembangan
profesi
3. Kegiatan Penunjang
AK yang diperoleh dari
penunjukan sebagai
4. koordinator/subkoordinator/PPK
/PPTK/PPTSK/Bendahara
Pengeluaran *4)
Total
......., ...........................
Tim penilai kinerja pegawai/Atasan Langsung
Keterangan:
*1) Periode penilaian per 1 (satu) semester Januari – Juni atau Juli – Desember.
*2) Target SKP yang tertuang dalam SKP tahun yang diajukan penilaian.
*3) Penilaian dari tim penilai sesuai bukti dokumen yang diajukan.
*4) Capaian nilai SKP.
*5) Capaian nilai SKP dibagi target dikali 100%, nilai maksimal 150% dan nilai kerja minimal 50%, Jika nilai didapat
lebih dari 150%, diambil nilai tertinggi yaitu 150%, jika nilai kurang dari 50% maka ketua tim penilai membuat
Surat Peringatan Pertama bagi Penguji K3, untuk meningkatkan kinerja, dan menyampaikan kepada Pimpinan
langsung pejabat Penguji K3 atau mengambil tindakan lain sesuai pasal 32 PermenPANRB Nomor 31 Tahun 2020.
23
FORMULIR 9
CONTOH
FORMULIR HASIL PENILAIAN TIM
PENILAI ANGKA KREDIT
KOP LEMBAGA/INSTANSI
HASIL PENILAIAN
NOMOR ...............
Instansi: ............................ Periode Penilaian : .............................
I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA :
2. NIP :
3. NOMOR SERI KARPEG :
4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
5. JENIS KELAMIN :
6. PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT :
7. JABATAN/TMT :
8. UNIT KERJA :
II HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. AK yang diperoleh Kegiatan Tugas

Jabatan *1)
2. AK yang diperoleh dari Pengembangan
Profesi *2)
a. Perolehan ijazah/gelar
pendidikan formal sesuai dengan
bidang tugas Penguji K3
terjemahan, NSPK
c. Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi
3. AK yang diperoleh dari Kegiatan
Penunjang *3)
4. AK yang diperoleh dari penunjukan
sebagai koordinator/subkoordinator/
PPK/PPTK/PPTSK Bendahara
Pengeluaran *4)
TOTAL ANGKA KREDIT
......., ...........................
Ketua tim penilai
Keterangan:
*1) *2), dan *3) jumlah penilaian dari tim penilai berdasarkan Hasil Penilaian
*4) 25% atau 15% (sesuai dengan jabatan) dari jumlah angka kredit yang dibutuhkan untuk naik jenjang, dan hanya
diberikan untuk 1 (satu) kali periode kenaikan pangkat.
24
FORMULIR 10
CONTOH
PENETAPAN ANGKA KREDIT
KOP LEMBAGA/INSTANSI
PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR ...............
Instansi: ............................ Masa Penilaian: .................................
I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA :
2 NIP :
3 NOMOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN :
6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT :
7 JABATAN/TMT :
8 UNIT KERJA :
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. AK yang diperoleh Kegiatan Tugas Jabatan

*1)
2. AK yang diperoleh dari Pengembangan
Profesi *2)
a. Perolehan ijazah/gelar pendidikan
formal sesuai dengan bidang tugas
Penguji K3
terjemahan, NSPK
c. Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi
3. AK yang diperoleh dari Kegiatan Penunjang
*3)
4. AK yang diperoleh dari penunjukan sebagai
koordinator/subkoordinator/PPK/PPTK/
PPTSK/Bendahara Pengeluaran *4)
TOTAL ANGKA KREDIT
Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai untuk kenaikan pangkat/jabatan

DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG
III JABATAN SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ................ JENJANG ...........
PANGKAT/GOLONGAN RUANG………........
ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di ………………………

1. Pimpinan Instansi Pengusul; dan Pada tanggal ……………………….
2. Penguji K3 yang bersangkutan.
Tembusan disampaikan kepada:

1. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit;
Nama Lengkap
2. Sekretaris tim penilai yang bersangkutan; dan
3. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi NIP. …………………………………..
kepegawaian/Bagian yang membidangi kepegawaian yang
bersangkutan*);
*) coret yang tidak perlu
25
Formulir 11
KOMPONEN DAN URAIAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3

Komponen dan uraian tugas jabatan fungsional Penguji K3 meliputi:
- Hasil kerja/output yang merupakan bentuk dokumen hasil pelaksanaan tugas kegiatan
atau pelaksanaan kegiatan.
- Ruang Lingkup merupakan jenis kegiatan yang dianggap relevan dengan butir kegiatan
jabatan.
- Norma Waktu merupakan satuan hasil atau satuan waktu yang digunakan dalam
melaksanakan kegiatan untuk mendapat nilai angka kredit. 1 (satu) hari jam kerja efektif
4.5 jam untuk 1 (satu) jenis kegiatan. Jika kegiatan dilakukan lebih atau kurang dari 4.5
jam, perhitungan angka kredit dihitung secara proporsional
- Bukti Kerja merupakan dokumen/laporan/sertifikat/Surat Perintah Tugas/bukti
pelaksanaan kegiatan/dokumentasi pelaksanaan kegiatan.
- Nilai Kualitas merupakan penilaian terhadap kualitas Bukti Kerja. Angka kredit yang
didapat adalah nilai kualitas dikali 100% dikali nilai angka kredit pada setiap butir
kegiatan.
I. PEJABAT FUNGSIONAL PENGUJI K3 AHLI PERTAMA

A. Perencanaan Kegiatan K3
Pelaksana: Penguji K3 Ahli Pertama
Tabel I. A. 1.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Laporan/Dokumen
Ruang Lingkup 1. Melaksanakan pengkajian ulang permintaan K3;
2. Melakukan pengkajian ulang atas rekomendasi
pelaksanaan pengujian K3 dari instansi pengawasan
ketenagakerjaan atau instansi lainnya;
3. Mengumpulkan data atau bahan untuk penyusunan
informasi tentang pelayanan K3;
4. Mengumpulkan data dan informasi K3 di tempat
kerja;
5. Membuat rencana kerja pelaksanaan tugas jabatan
fungsional;
6. Menyiapkan bahan untuk penyusunan rencana kerja
kegiatan K3;
7. Menyiapkan bahan dan informasi pelaksanaan
kegiatan di bidang K3;
8. Menyiapkan bahan pembinaan di bidang K3 atas
permintaan pimpinan/Penguji K3 jenjang di atasnya;
26
9. Menyiapkan bahan survei kepuasan pelanggan;
10. Mengumpulkan bahan pembentukan TUK;
11. Mengumpulkan bahan promosi kegiatan K3;
12. Melakukan kegiatan dalam rangka mendukung
pelaksanaan kegiatan di bidang K3;
13. Mengumpulkan data dan informasi untuk
penyusunan NSPK di bidang K3;
14. Menyiapkan bahan pelaksanaan uji coba produk
pengendalian K3;
15. Menyiapkan bahan walk-through survey untuk
mengidentifikasi faktor bahaya K3;
16. Mengumpulkan data dan informasi terkait kegiatan
penyusunan profil K3;
penyusunan grand desain K3;
18. Melakukan pembahasan penyusunan rumusan NSPK
di bidang K3;
19. Melakukan pembahasan rencana kerja/program kerja
di bidang K3;
pembuatan project statement; dan/atau
pembuatan proposal kegiatan di bidang K3.
Norma Waktu 6 (enam) jam/output dengan angka kredit 0.06/output
per laporan/per dokumen
Bukti Kerja Laporan/Dokumen
Nilai Kualitas
76-100 Kelengkapan bukti dan validitas optimal, maksimal
terdapat 2 ketidaksesuaian.
51-75 Kelengkapan bukti dan validitas cukup optimal, terdapat
3 - 4 ketidaksesuaian.
0-50 Kelengkapan bukti dan validitas kurang optimal,
terdapat minimal 5 ketidaksesuaian.
Tabel I. A. 2.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Membuat draft kontrak kegiatan K3;
2. Membuat draft nota kesepahaman di bidang K3
27
dengan pihak terkait;
3. Melakukan koordinasi dengan
stakeholder/instansi/unit yang membidangi K3 dalam
rangka kegiatan K3;
4. Melakukan identifikasi kebutuhan sumber daya
manusia, prasarana dan sarana K3 dalam rangka
mendukung penerapan SMK3 di perusahaan/tempat
kerja;
5. Melakukan fasilitasi pelaksanaan tinjauan awal
kondisi perusahaan dalam rangka penyusunan
penetapan kebijakan K3 di perusahaan/tempat kerja;
dan/atau
6. Mengumpulkan bahan terkait pembuatan draft
kurikulum/materi ajar kompetensi personil K3.
Norma Waktu 12 (dua belas) jam/output dengan angka kredit
0.12/output per dokumen / per laporan
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas / draft kontrak / draft nota
kesepahaman, laporan / dokumen
Nilai Kualitas
B. Pengujian K3
Tabel I. B. 1.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Formulir/Laporan/Dokumen
Ruang Lingkup 1. Melakukan pengujian faktor ergonomi dengan
observasi ergonomi menggunakan kuesioner;
2. Melakukan pengujian faktor psikologi kerja dengan
penilaian psikologi kerja (menggunakan kuesioner);
3. Melakukan pengujian faktor kesehatan tenaga kerja
dengan pengujian darah/urin rutin;
28
dengan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut;
5. Melakukan pengujian keselamatan kerja untuk uji
pembumian/arde;
tahanan insulator; dan/atau
7. Melakukan pengujian keselamatan kerja untuk uji air
limbah industri.
Norma Waktu 1 (satu) jam/output dengan angka kredit 0,01/ output per
job task/ per orang/per sampel
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas, formulir/laporan/dokumen
Nilai Kualitas
Tabel I. B. 2.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Formulir /Laporan/Dokumen
Ruang Lingkup 1. Melakukan analisis pengujian faktor kimia pada
lingkungan kerja menggunakan alat timbangan
analitik;
2. Melakukan analisis pengujian faktor kimia pada
lingkungan kerja menggunakan alat lainnya berdurasi
sampai 60 (enam puluh) menit;
3. Melakukan pengujian faktor biologi;
4. Melakukan pengujian faktor psikologi kerja dengan
penilaian stres kerja (menggunakan alat);
dengan pengujian visus;
6. Melakukan pengujian keselamatan kerja untuk uji alat
pelindung diri;
industri air ketel;
industri air pengisi ketel; dan/atau
29
9. Melakukan pengujian keselamatan kerja untuk uji tak
rusak (non destructive test).
Norma Waktu 2 (dua) jam/output dengan angka kredit 0,02 /output per
orang /per sampel
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas/formulir/ laporan/dokumen
Nilai Kualitas
Tabel I. B. 3.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan pengambilan sampel pencahayaan lokal
maupun umum;
2. Melakukan penilaian beban kerja di tempat kerja;
3. Melakukan preparasi sampel pengujian faktor kimia
debu dan gas/fume/uap;
lingkungan kerja menggunakan alat
spektrofotometer;
lingkungan kerja menggunakan alat mikroskop;
6. Melakukan pengujian faktor ergonomi dengan test
kelelahan kerja;
7. Melakukan pengujian faktor ergonomi dengan
harvard step test/indeks kebugaran jasmani;
8. Melakukan pengujian monitoring biologis;
9. Melakukan pengambilan data pendukung dalam
rangka pelaksanaan pengujian peralatan, mesin,
instalasi, sarana dan prasarana K3; dan/atau
10. Menerima dan mencatat sampel pengujian K3 baik
dari pihak internal maupun eksternal.
Norma Waktu 3 (tiga) jam/output dengan angka kredit 0.03/output per
obyek/per titik sampling/per orang
30
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas/formulir/laporan/dokumen
Nilai Kualitas
51-75 Kelengkapan bukti dan validitas cukup optimal,
terdapat 3 - 4 ketidaksesuaian.
Tabel I. B. 4.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan identifikasi dan verifikasi bahan dan
peralatan pengujian K3;
2. Melakukan inventarisasi alat uji K3;
3. Melakukan identifikasi peralatan/tempat
kerja/tenaga kerja/sampel/objek pengujian K3;
4. Melakukan pengecekan antara (kalibrasi internal)
peralatan uji sebelum dan setelah kegiatan
pengujian K3;
dengan anamnesa atau wawancara;
6. Melakukan pemeriksaan data dan dokumen
peralatan/objek dalam rangka pengujian K3;
dengan pengujian rontgen foto thoraks; dan/atau
antropometri tenaga kerja.
Norma Waktu 4 (empat) jam/output dengan angka kredit 0.04/output
per sampel/per orang/per alat/per dokumen
Nilai Kualitas
31
Tabel I. B. 5.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan pengujian faktor fisika kebisingan pada
lingkungan kerja;
2. Melakukan pengujian faktor fisika iklim kerja pada
lingkungan kerja;
3. Melakukan pengujian faktor fisika radiasi pada
lingkungan kerja;
4. Melakukan uji kinerja peralatan sampling/peralatan
analisis faktor fisika/kimia;
sarana prasarana kerja;
6. Melakukan pengujian sanitasi industri;
7. Melakukan pengujian higiene sanitasi kubik space;
8. Melakukan pengujian higiene sanitasi ruang udara;
dan/atau
9. Melakukan pengujian higiene sanitasi sarana
fasilitas.
Norma Waktu 5 (lima) jam/output dengan angka kredit 0.05/output
per titik sampling / per perusahaan
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas/formulir /laporan/dokumen
Nilai Kualitas
Tabel I. B. 6.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Formulir / laporan / dokumen
Ruang Lingkup 1. Melakukan pengujian faktor kimia debu dan
gas/fume/uap;
2. Melakukan pengujian kadar gas di udara
lingkungan kerja menggunakan alat pembacaan
langsung (gas detektor/gas analyzer); dan / atau
32
3. Melakukan persiapan pelaksanaan pengujian K3 di
tempat kerja berisiko tinggi.
Norma Waktu 6 (enam) jam/output dengan angka kredit 0.06/output
per kegiatan/per titik sampling
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas/formulir/ laporan/dokumen
Nilai Kualitas
Tabel I. B. 7.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Laporan / Dokumen
Ruang Lingkup 1. Melakukan preparasi sampel pengujian faktor
biologi;
2. Melakukan preparasi/conditioning (mempersiapkan)
obyek pengujian K3 untuk layak dilakukan
pengujian;
3. Melakukan preparasi/conditioning (mempersiapkan)
peralatan uji K3 yang bersifat stationer;
4. Memfasilitasi identifikasi upaya pengendalian
bahaya dan skala prioritas pelaksanaan K3 dalam
rangka perencanaan sistem manajemen K3;
5. Memfasilitasi identifikasi prosedur dan instruksi
kerja; dan/atau
6. Memfasilitasi identifikasi upaya menghadapi
keadaan darurat dan bencana industri.
Norma Waktu 9 (sembilan) jam/output dengan angka kredit 0,09/
output per sampel/per kegiatan
33
Nilai Kualitas
C. Pengujian Kompetensi K3
Tabel I. C. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan uji coba perangkat uji kompetensi K3;
dan/atau
2. Melakukan uji coba simulator.
Norma Waktu 2 (dua) jam/output dengan angka kredit 0,02/output
per perangkat/per laporan/per dokumen
Nilai Kualitas
Tabel I. C. 2.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan verifikasi kelengkapan dokumen
pembinaan di bidang K3;
2. Mempersiapkan formulir penilaian kompetensi;
3. Mempersiapkan sarana dan prasarana uji
kompetensi;
4. Mempersiapkan sarana dan prasarana dalam rangka
penilaian kinerja pejabat fungsional;
5. Mempersiapkan bahan sertifikat kegiatan K3;
6. Mempersiapkan bahan uji kompetensi K3;
34
7. Menjadi peserta uji kompetensi dalam rangka
penjaminan mutu; dan/atau
8. Melakukan verifikasi hasil pengujian K3 dalam
rangka penjaminan mutu.
Norma Waktu 5 (lima) jam/output dengan angka kredit 0,05/ output
per laporan/ per dokumen/per kegiatan
Bukti Kerja Laporan /Dokumen
Nilai Kualitas
D. Pengkajian K3
Tabel I. D. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Menginventarisasi dan mengidentifikasi data
pengkajian K3 data sekunder; dan/atau
2. Studi literatur dalam rangka pelaksanaan
pengkajian K3.
Norma Waktu 5 (lima) jam/output dengan angka kredit 0,05/output
per kegiatan/per laporan /per dokumen
Nilai Kualitas
35
Tabel I. D. 2.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Mengelola database pelayanan K3 nasional; dan/atau
2. Menyiapkan bahan/database untuk mengisi sistem
informasi pelayanan K3 nasional.
Norma Waktu 7 (tujuh) jam/output dengan angka kredit 0,07/output
per laporan / per dokumen
Nilai Kualitas
Tabel I. D. 3.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Data /Laporan
Ruang Lingkup 1. Melakukan uji coba instrumen perangkat
pengkajian K3;
2. Melakukan uji coba instrumen perangkat surveilans
K3; dan/atau
3. Mempersiapkan data dan informasi untuk
pelaksanaan pengkajian K3/surveilans K3.
Norma Waktu 9 (sembilan) jam/output dengan angka kredit
0,09/output per laporan/per dokumen
Nilai Kualitas
36
Tabel I. D. 4.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Menginventarisasi dan mengidentifikasi data
pengkajian K3 data primer; dan/atau
2. Mengiventarisasi dan mengidentifikasi obyek
pengkajian K3.
Norma Waktu 18 (delapan belas) jam/output dengan angka kredit
0,18/output per kegiatan/per laporan/per dokumen
Nilai Kualitas
37
II. PEJABAT FUNGSIONAL PENGUJI K3 AHLI MUDA
Pelaksana: Penguji K3 Ahli Muda
Tabel II. A. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Menyusun rencana walk through survey faktor
bahaya K3;
2. Menyusun rencana identifikasi potensi bahaya K3;
3. Mempersiapkan bahan dan alat untuk pelaksanaan
walk through survey; dan/atau
4. Menyusun bahan presentasi project statement.
Norma Waktu 3 (tiga) jam /output dengan angka kredit 0,06/ output
Nilai Kualitas
Tabel II. A. 2.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Menyusun rencana kerja kegiatan K3;
2. Menyusun program kerja kegiatan K3;
3. Melakukan analisis hasil tinjauan awal penerapan
K3 di perusahaan/tempat kerja;
4. Melakukan analisis kinerja manajemen K3 di
perusahaan/tempat kerja;
5. Melakukan analisis prosedur pelaporan dan
pendokumentasian K3;
6. Melakukan pengolahan data dan informasi K3 di
tempat kerja;
fungsional;
38
8. Melakukan pengolahan data dan informasi untuk
penyusunan rencana kerja kegiatan K3;
9. Menyiapkan bahan pembinaan di bidang K3 atas
permintaan pimpinan/Penguji K3 jenjang di
atasnya;
10. Menyiapkan bahan promosi kegiatan K3;
11. Menyusun dokumen pembentukan TUK;
12. Menyediakan sarana dan prasarana dalam rangka
pembentukan TUK;
14. Melakukan penyuntingan naskah NSPK dibidang
K3;
15. Membimbing/mentoring peserta praktik kerja
lapangan;
16. Mengolah data dan informasi terkait kegiatan
penyusunan profil K3;
penyusunan grand desain K3;
18. Melakukan pembahasan penyusunan rumusan
NSPK di bidang K3;
19. Melakukan pembahasan rencana kerja/program
kerja di bidang K3;
20. Melakukan bimbingan teknis/ presentasi/
peningkatan kapasitas di bidang K3 secara umum;
pembuatan project statement; dan/atau
22. Membuat proposal kegiatan di bidang K3.
Norma Waktu 4,5 jam/output dengan angka kredit 0,09/output per
laporan /per dokumen
Nilai Kualitas
39
B. Pengujian K3
Tabel II. B. 1.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Formulir/Laporan / Dokumen
Ruang Lingkup 1. Melakukan analisis jaminan mutu hasil pengujian;
radiografi;
ketebalan pipa; dan/atau
peralatan elektronik.
Norma Waktu 1 (satu) jam/output dengan angka kredit 0,02/output
per parameter/per sampel
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas/Laporan/Dokumen
Nilai Kualitas
Tabel II. B. 2.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan analisis pengujian faktor fisika
kebisingan pada lingkungan kerja;
2. Melakukan analisis perhitungan ketidakpastian
pengujian K3;
3. Melakukan analisis pengujian faktor fisika
pencahayaan pada lingkungan kerja;
4. Melakukan analisis pengujian faktor fisika iklim
kerja pada lingkungan kerja;
dengan spirometri; dan/atau
6. Melakukan analisis hasil pengujian K3 mesin, alat,
perkakas, peralatan, atau instalasi.
40
kegiatan/per orang/per sampel
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas/laporan/dokumen
Nilai Kualitas
Tabel II. B. 3.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan analisis pengujian faktor fisika radiasi
pada lingkungan kerja;
lingkungan kerja menggunakan alat Gas
Chromatography Mass Spectrometry (GCMS);
lingkungan kerja menggunakan alat Inductively
Coupled Plasma (ICP);
lingkungan kerja menggunakan alat High
Performance Liquid Chromatography (HPLC);
lingkungan kerja menggunakan alat Fourier
Transform Infra Red (FTIR);
lingkungan kerja menggunakan alat lainnya
berdurasi lebih dari 60 (enam puluh) menit;
7. Melakukan perhitungan hasil uji sampel kimia;
8. Melakukan analisis sampel menggunakan alat
colony counter;
dengan audiometri; dan/atau
10. Melakukan pengujian laju pergerakan udara di
tempat kerja.
Norma Waktu 2 (dua) jam/output dengan angka kredit 0,04/output per
41
kegiatan/per sampel/ per orang
Nilai Kualitas
Tabel II. B. 4.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup Melakukan pengujian faktor kesehatan tenaga kerja
dengan EKG (rekam jantung).
tenaga kerja
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas, data sampel pengujian kesehatan
kerja dengan EKG (rekam jantung)
Nilai Kualitas
Tabel II. B. 5.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan analisis pengujian faktor kimia pada
lingkungan kerja menggunakan alat Gas
Chromatography (GC);
lingkungan kerja menggunakan alat Atomic
Absoption Spectrophotometer (AAS);
lingkungan kerja menggunakan alat X-Ray
Diffraction (XRD); dan/atau
42
4. Menerima dan mencatat sampel pengujian K3 baik
dari pihak internal maupun eksternal.
Norma Waktu 3 (tiga) jam/output dengan angka kredit 0,06/output per
sampel/per dokumen
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas/laporan/data sampel analisis
Nilai Kualitas
Tabel II. B. 6.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan analisis hasil pengujian ergonomi;
2. Melakukan analisis hasil pengujian psikologi kerja;
dan/atau
dengan pemeriksaan fisik.
Norma Waktu 4 (empat) jam/output dengan angka kredit 0,08/output
per kegiatan/per sampel
Nilai Kualitas
Tabel II. B. 7.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan walk-through survey untuk
mengidentifikasi faktor bahaya K3;
2. Melakukan pengujian faktor fisika getaran pada
lingkungan kerja;
43
lingkungan kerja dengan menganalis sampel
menggunakan alat mercury analyzer;
4. Melakukan uji validasi metode pengujian K3;
5. Membuat control chart faktor kimia;
6. Melakukan perhitungan uncertainty/ketidakpastian
terhadap peralatan uji K3 dan metode uji faktor
kimia dan fisika;
7. Melakukan analisis monitoring biologis untuk
logam berat dalam darah;
phenol dalam urin;
9. Melakukan analisis monitoring biologis untuk asam
hipurat;
cholinesterase;
11. Melakukan pengujian gizi kerja;
12. Melakukan analisis sampel dengan identifikasi
mikroba patogen;
13. Memberikan bimbingan teknis pengambilan sampel
dalam penilaian dan menganalisis faktor bahaya K3.
14. Melakukan pengujian teknis K3 faktor ergonomi
dengan observasi ergonomi menggunakan
kuesioner;
15. Melakukan pengujian teknis K3 faktor psikologi
kerja dengan penilaian psikologi kerja
(menggunakan kuesioner);
16. Melakukan pengujian teknis K3 faktor kesehatan
tenaga kerja dengan pengujian darah/urin rutin;
17. Melakukan pengujian teknis K3 faktor kesehatan
tenaga kerja dengan pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut;
18. Melakukan pengujian teknis keselamatan kerja
untuk uji pembumian/arde;
untuk uji tahanan insulator;
untuk uji air limbah industri;
44
21. Melakukan penyiapan sarana dan prasarana untuk
pengujian K3 di tempat kerja berisiko tinggi;
22. Membuat laporan hasil pengujian K3;
23. Memfasilitasi penyusunan kebijakan K3 dalam
rangka penerapan SMK3 di perusahaan/tempat
kerja;
24. Melakukan analisis kesesuaian atas permintaan dan
kebutuhan pelaksanaan pengujian K3;
25. Melakukan pemeliharaan peralatan uji K3; dan/atau
26. Menyiapkan sarana dan prasarana pelaksanaan uji
coba produk pengendalian K3.
sampel / per kegiatan/per laporan
Nilai Kualitas
Tabel II. B. 8.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan uji banding/uji profisiensi;
2. Melaksanakan uji kompetensi dalam rangka
pengembangan karir jabatan fungsional;
3. Melakukan penilaian kinerja pejabat fungsional;
4. Melakukan pengujian teknis K3 alat pelindung/alat
pengaman pada mesin atau peralatan;
5. Melakukan pengujian teknis K3 sarana dan
prasarana K3 antara lain penanggulangan
kebakaran, peralatan P3K;
6. Melakukan pengujian teknis K3 mesin, alat,
perkakas, peralatan, atau instalasi;
7. Melakukan pengujian teknis K3 atas rekomendasi
instansi pengawasan ketenagakerjaan/instansi
45
berwenang lainnya;
untuk uji radiografi;
untuk uji ketebalan pipa;
untuk uji peralatan elektronik;
11. Melakukan analisis jaminan mutu hasil pengujian
dalam rangka pemenuhan akreditasi ISO 17025;
12. Melakukan pengujian emisi gas buang dari sumber
bergerak dan tidak bergerak;
13. Melakukan pengujian gambar rencana pembuatan
pesawat angkat angkut, pesawat tenaga produksi,
pesawat uap, elevator, eskalator, bejana tekan,
tangki timbun, Specification Welding Procedure (WPS),
dan Procedure Qualification Record (PQR); dan/ atau
14. Melakukan pengujian peralatan perlengkapan atau
penunjang alat/mesin produksi.
Norma Waktu 12 (dua belas) jam/output dengan angka kredit
0,24/output per kegiatan/ per sampel / per alat /per
parameter
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas/ Laporan/Dokumen
Nilai Kualitas
Tabel II. C. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan validasi sertifikat pembinaan;
2. Melakukan evaluasi hasil verifikasi kelengkapan
dokumen pembinaan di bidang K3;
46
3. Melakukan evaluasi formulir penilaian kompetensi;
4. Melakukan evaluasi sarana dan prasarana uji
kompetensi;
5. Melakukan evaluasi bahan sertifikat kegiatan K3;
dan/atau
6. Melakukan pengolahan bahan uji kompetensi K3.
Norma Waktu 1 (satu) jam/output dengan angka kredit 0,02/output
per dokumen
Nilai Kualitas
Tabel II. C. 2.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Prosedur simulasi pengujian kompetensi K3
Ruang Lingkup 1. Menyusun prosedur simulasi pengujian kompetensi
K3;
2. Membuat metode dan sistem pengelolaan database
penilaian kompetensi K3 dan monitoring pemegang
sertifikat kompetensi K3;
3. Melakukan pengelolaan database pejabat fungsional
K3 pada tingkat nasional
4. Melakukan pembaruan informasi status pejabat
fungsional penguji K3 pada tingkat nasional
5. Melakukan audit internal TUK/ISO;
6. Melakukan bimbingan teknis pengembangan
kompetensi K3;
7. Melakukan uji kompetensi personil K3;
penjaminan mutu;
9. Melakukan uji kompetensi dalam rangka
penjaminan mutu;
10. Melakukan verifikasi hasil pengujian K3 dalam
47
rangka penjaminan mutu;
11. Menyusun bahan presentasi perangkat uji
kompetensi K3;
12. Menyusun evaluasi hasil uji kompetensi K3
13. Menyusun bahan presentasi perangkat uji
kompetensi SKKNI; dan/atau
14. Menyusun draft kurikulum/materi ajar kompetensi
personil K3.
Nilai Kualitas
D. Pengkajian K3
Tabel II. D.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan analisis dan interpretasi data/uji
statistik;
2. Melakukan uji statistik untuk menentukan jumlah
sampel pada pelaksanaan pengkajian K3;
3. Melakukan pengolahan data hasil uji coba
instrumen perangkat pengkajian K3;
4. Melakukan pengolahan data hasil uji coba
instrumen perangkat surveilans K3;
5. Melakukan pengolahan data dan informasi untuk
pelaksanaan pengkajian K3/surveilans K3;
dan/atau
6. Melakukan uji validasi dan reliabilitas dalam rangka
pengkajian K3.
Norma Waktu 15 jam/output dengan angka kredit 0,3/output per
48
kegiatan/per laporan/per dokumen
Nilai Kualitas
E. Evaluasi dan Rekomendasi Kegiatan K3

Tabel II. E.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Laporan/dokumen
Ruang Lingkup 1. Menyusun hasil evaluasi dan memeriksa hasil
pekerjaan Penguji K3 ahli pertama / pejabat
fungsional satu tingkat di bawah jenjang;
2. Melakukan verifikasi kaji ulang manajemen;
3. Melakukan pengolahan data hasil survei kepuasan
pelanggan; dan/atau
4. Menyusun hasil evaluasi dan memeriksa hasil
pengujian K3 yang dilakukan oleh pihak lain.
Norma Waktu 3 (tiga) jam/output dengan angka kredit 0,06/output
Bukti Kerja Laporan/dokumen
Nilai Kualitas
49
III. PEJABAT FUNGSIONAL PENGUJI K3 AHLI MADYA
Pelaksana: Penguji K3 Ahli Madya
Tabel III. A. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan verifikasi rencana kerja kegiatan K3;
2. Melakukan evaluasi hasil analisis tinjauan awal
penerapan K3 di perusahaan/tempat kerja;
3. Melakukan evaluasi hasil analisis kinerja
manajemen K3 di perusahaan/tempat kerja;
4. Melakukan evaluasi hasil analisis prosedur
pelaporan dan pendokumentasian K3;
5. Melakukan evaluasi hasil pengolahan data dan
informasi K3;
6. Melakukan penyajian data dan informasi K3;
fungsional;
8. Melakukan evaluasi hasil pengolahan data dan
informasi untuk penyusunan rencana kerja kegiatan
K3;
10. Melakukan evaluasi bahan pembinaan di bidang K3
atas permintaan pimpinan/jenjang yang lebih
tinggi;
11. Melakukan evaluasi bahan promosi kegiatan K3;
12. Melakukan validasi rencana kerja kegiatan di
bidang K3;
13. Melakukan verifikasi rencana pelaksanaan kegiatan
di bidang K3;
kerja di bidang K3; dan/atau
15. Melakukan verifikasi hasil olah data dan informasi
terkait kegiatan penyusunan grand desain K3.
Norma Waktu 6 (enam) jam/output dengan angka kredit 0,18/output
50
Nilai Kualitas
Tabel III. A. 2.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Merumuskan Norma, Standar, Pedoman, dan
Kriteria (NSPK) di bidang K3;
NSPK di bidang K3; dan/atau
3. Melakukan diseminasi NSPK di bidang K3.
Norma Waktu 100 (seratus) jam/output dengan angka kredit
3,00/output/per laporan/per dokumen, atau
4,5 jam/output dengan angka kredit 0,14/output/per
laporan/per dokumen
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas /Laporan/Dokumen
Nilai Kualitas
B. Pengujian K3
Tabel III. B. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melaksanakan analisis pengujian kesehatan kerja
spirometri di tempat kerja;
2. Melaksanakan analisis pengujian kesehatan kerja
51
audiometri di tempat kerja;
EKG di tempat kerja; dan/atau
rontgen foto thorax di tempat kerja.
Norma Waktu 2 (dua) jam/output dengan angka kredit
0,06/output/per tenaga kerja
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas, Data/Dokumen
Nilai Kualitas
Tabel III. B. 2.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Data sampel analisis pengujian getaran
Ruang Lingkup 1. Melakukan analisis pengujian faktor fisika getaran
pada lingkungan kerja; dan/atau
2. Melakukan analisis perhitungan ketidakpastian
pengujian.
Norma Waktu 2,5 jam/output dengan angka kredit 0,08/output/per
sampel/per parameter/per perusahaan
Bukti Kerja Data sampel analisis/data ketidakpastian pengujian
getaran
Nilai Kualitas
52
Tabel III. B. 3.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan verifikasi hasil walk-through survey
dalam identifikasi faktor bahaya higiene industry;
dan /atau
2. Melakukan verifikasi hasil walk-through survey
dalam identifikasi faktor bahaya K3.
laporan / per dokumen
Bukti Kerja Laporan / dokumen
Nilai Kualitas
Tabel III. B. 4.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan verifikasi terhadap hasil validasi metode
uji;
2. Menyetujui terhadap hasil validasi metode uji;
3. Melakukan analisis hasil pengujian gizi kerja;
4. Melakukan pengujian pengelolaan makanan di
tempat kerja;
5. Melakukan pengujian K3 di tempat kerja berisiko
tinggi;dan/atau
6. Melakukan verifikasi laporan hasil pengujian K3.
laporan/per dokumen
Bukti Kerja Laporan/dokumen
53
Nilai Kualitas
Tabel III. B. 5.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan pengujian faktor kesehatan tenaga kerja
dengan treadmill;
2. Melakukan evaluasi hasil pengujian faktor fisika
getaran pada lingkungan kerja;
3. Melakukan evaluasi hasil analisis pengujian faktor
kimia pada lingkungan kerja dengan menganalis
sampel menggunakan alat mercury analyzer;
4. Melakukan evaluasi hasil uji validasi metode
pengujian K3;
5. Melakukan evaluasi hasil control chart faktor kimia;
6. Melakukan evaluasi hasil perhitungan
uncertainty/ketidakpastian terhadap peralatan uji
K3 dan metode uji faktor kimia dan fisika;
7. Melakukan evaluasi hasil analisis monitoring
biologis untuk logam berat dalam darah;
biologis untuk phenol dalam urin;
biologis untuk asam hipurat;
biologis untuk cholinesterase;
11. Melakukan evaluasi hasil pengujian gizi kerja;
12. Melakukan evaluasi hasil analisis sampel dengan
identifikasi mikroba patogen;
13. Memberikan bimbingan teknis pengambilan sampel
dalam penilaian dan menganalisis faktor bahaya K3;
14. Melakukan evaluasi hasil pengujian teknis K3 faktor
54
ergonomi dengan observasi ergonomi
menggunakan kuesioner;
psikologi kerja dengan penilaian psikologi kerja
(menggunakan kuesioner);
kesehatan tenaga kerja dengan pengujian
darah/urin rutin;
kesehatan tenaga kerja dengan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut;
18. Melakukan evaluasi hasil pengujian teknis
keselamatan kerja untuk uji pembumian/arde;
keselamatan kerja untuk uji tahanan insulator;
keselamatan kerja untuk uji air limbah industri;
21. Membuat laporan hasil pengujian K3;
22. Melakukan evaluasi hasil fasilitasi penyusunan
kebijakan K3 dalam rangka penerapan SMK3 di
perusahaan/tempat kerja.; dan/atau
23. Melakukan evaluasi hasil analisis kesesuaian atas
permintaan dan kebutuhan pelaksanaan pengujian
K3.
Norma Waktu 5 (lima) jam/output dengan angka kredit 0,15/output
per sampel/per laporan/per dokumen
Nilai Kualitas
55
Tabel III. C. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan supervisi dan verifikasi uji kompetensi
K3; dan/atau
2. Melakukan supervisi dan verifikasi pelaksanaan
evaluasi pembinaan personil K3.
kegiatan/ per dokumen
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas/Dokumen
Nilai Kualitas
Tabel III. C. 2.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Mempresentasikan perangkat uji kompetensi K3;
2. Mempresentasikan hasil uji kompetensi dan
evaluasi personil K3; dan/atau
3. Melakukan evaluasi verifikasi hasil pengujian K3
dalam rangka penjaminan mutu.
Nilai Kualitas
56
Tabel III. C. 3.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melaksanakan uji kompetensi K3;
3. Melakukan penilaian kinerja pejabat fungsional;
4. Melakukan evaluasi metode dan sistem pengelolaan
database penilaian kompetensi K3 dan monitoring
pemegang sertifikat kompetensi K3;
5. Melakukan evaluasi hasil audit internal TUK/ISO;
kompetensi K3.
penjaminan mutu;
10. Melakukan evaluasi hasil pengujian K3 dalam
rangka penjaminan mutu.
0,27/output per kegiatan/per laporan/per dokumen
Nilai Kualitas
Tabel III. C. 4.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan verifikasi pembentukan TUK;
2. Melakukan verifikasi sarana dan prasarana uji
kompetensi dalam rangka pengembangan karir
jabatan fungsional Penguji K3.
57
Nilai Kualitas
Tabel III. C. 5.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Menyusun perangkat uji kompetensi K3 sesuai
dengan format yang berlaku;
2. Menyusun SKKNI di bidang K3 sesuai dengan
format yang berlaku;
3. Menyusun KKNI di bidang K3 sesuai dengan
format yang berlaku;
4. Menyusun skema uji kompetensi di bidang K3;
dan/atau
5. Menyusun perangkat evaluasi kompetensi personil
K3.
Norma Waktu 15 (lima belas) jam/output dengan angka kredit
0,45/output per perangkat uji/per laporan/ per
dokumen
Nilai Kualitas
58
Tabel III. C. 6.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Membuat simulator pengujian kompetensi K3;
2. Membuat metode simulasi pada uji kompetensi K3;
3. Melakukan presentasi draft SKKNI atau KKNI;
4. Melakukan evaluasi draft kurikulum/materi ajar
kompetensi personil K3;
5. Melakukan presentasi draft kurikulum/materi ajar
kompetensi personil K3;
6. Melakukan sosialisasi NSPK, SKKNI atau KKNI di
bidang K3;
7. Melakukan pemantauan dan penilaian dalam
rangka akreditasi penyelenggara uji kompetensi;
8. Melakukan pendampingan pelaksanaan uji
kompetensi Penguji K3; dan/atau
9. Melakukan evaluasi dan pemantauan pelaksanaan
pengembangan karir jabatan Penguji K3.
Norma Waktu 30 (tiga puluh) jam/output dengan angka kredit
Nilai Kualitas
D. Pengendalian K3
Tabel III. D. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan observasi/identifikasi permasalahan di
tempat kerja;
2. Melakukan observasi terhadap ketersediaan upaya
pengendalian K3; dan/atau
59
3. Menyusun laporan hasil observasi/identifikasi
permasalahan di tempat kerja/pengendalian K3.
kegiatan/per laporan / per dokumen
Nilai Kualitas
Tabel III. D. 2.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan uji coba produk pengendalian K3
(teknis, administratif, dan APD);
2. Membuat laporan uji coba produk pengendalian K3.
Norma Waktu 6 (enam) jam/output dengan angka kredit 0,18/output
per kegiatan / per laporan / per dokumen
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas/Laporan /Dokumen
Nilai Kualitas
E. Pengkajian K3
Tabel III. E. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Mempresentasikan project statement; dan/atau
2. Mempresentasikan hasil grand desain K3.
Norma Waktu 3 (tiga) jam/output dengan angka kredit 0,09/output
per laporan / per dokumen
60
Nilai Kualitas
Tabel III. E. 2.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Menyusun naskah informasi kegiatan K3;
2. Menyusun prosedur informasi K3 di
perusahaan/tempat kerja; dan/atau
3. Menyusun prosedur pelaporan K3 di
perusahaan/tempat kerja.
Nilai Kualitas
Tabel III. E. 3.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Mempresentasikan instrumen perangkat pengkajian
K3; dan/atau
2. Melakukan verifikasi proposal kegiatan di bidang
K3.
61
Nilai Kualitas
Tabel III. E. 4.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Mengolah data pengkajian K3;
2. Mengolah data hasil observasi/identifikasi
permasalahan K3; dan/atau
3. Mengolah data hasil observasi pengendalian K3
0,45/output per laporan / per dokumen
Nilai Kualitas
Tabel III. E. 5.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Menganalisis kecelakaan kerja di bidang K3;
dan/atau
2. Menganalisis penyakit akibat kerja.
Norma Waktu 20 (dua puluh) jam/output dengan angka kredit
62
Nilai Kualitas
Tabel III. E. 6.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Membuat project statement;
2. Melakukan pengolahan data kecelakaan kerja di
bidang K3; dan/atau
3. Menyusun profil K3.
Norma Waktu 25 (dua puluh lima) jam/output dengan angka kredit
Nilai Kualitas
Tabel III. E. 7.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Formulir/Dokumen
Ruang Lingkup 1. Menyusun instrumen perangkat pengkajian K3;
2. Menganalisis hasil uji validitas dan reliabilitas
dalam rangka pengkajian K3;
3. Melakukan evaluasi hasil pengkajian K3;
4. Melakukan pengkajian penerapan pengendalian K3;
5. Melakukan pengkajian NSPK di bidang K3;
dan/atau
6. Memfasilitasi penyusunan kebijakan K3 dalam
rangka penerapan SMK3.
Norma Waktu 40 (empat puluh) jam/output dengan angka kredit
63
Nilai Kualitas
F. Evaluasi dan rekomendasi kegiatan K3

Tabel III. F. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Memverifikasi evaluasi hasil pengujian K3;
2. Memverifikasi hasil penilaian kinerja pejabat
fungsional Penguji K3;
3. Memverifikasi evaluasi hasil pengkajian K3;
dan/atau
4. Memverifikasi evaluasi hasil uji kompetensi K3.
Norma Waktu 2 (dua) jam/output dengan angka kredit 0,06/output per
Nilai Kualitas
Tabel III. F. 2.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Laporan / Dokumen
Ruang Lingkup 1. Menyusun bahan masukan dan mempresentasikan
hasil akhir pengujian/ pengkajian/kompetensi K3;
2. Melakukan pemantauan dan evaluasi kinerja k3
dalam rangka penerapan SMK3;
64
3. Menyusun bahan masukan dan mempresentasikan
hasil akhir pengujian/ pengkajian/kompetensi K3;
4. Melakukan pemantauan dan evaluasi kinerja k3
dalam rangka penerapan SMK3;
5. Melakukan peninjauan dan peningkatan kinerja
SMK3;
6. Melakukan pemantauan dan penilaian surveilans
K3;
7. Melakukan evaluasi mutu pelayanan dalam
memenuhi ISO 17025;
8. Melakukan evaluasi kinerja peserta praktik kerja
lapangan;
9. Menyusun rekapitulasi kegiatan di bidang K3;
10. Melakukan verifikasi pekerjaan Penguji K3 jenjang
dibawahnya;
11. Melakukan validasi pekerjaan Penguji K3 jenjang di
bawahnya;
12. Melakukan bimbingan teknis/
presentasi/peningkatan kapasitas di bidang K3
secara teknis;
13. Melakukan evaluasi hasil pengolahan data hasil
survei kepuasan pelanggan; dan/atau
14. Menyusun hasil evaluasi dan memeriksa hasil
pengkajian K3.
Nilai Kualitas
65
IV. PEJABAT FUNGSIONAL PENGUJI K3 AHLI UTAMA
Pelaksana: Penguji K3 Ahli Utama
Tabel IV. A. 1.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Draft desain/Laporan/Dokumen
Ruang Lingkup 1. Menyusun desain pengkajian di bidang K3;
2. Melakukan verifikasi rumusan Norma, Standar,
Pedoman, dan Kriteria (NSPK) di bidang K3;
kerja di bidang K3;
4. Membuat perencanaan untuk pengembangan
metode pengujian K3
5. Melakukan pengkinian metode pengujian K3
NSPK di bidang K3; dan/atau
7. Melakukan diseminasi NSPK di bidang K3.
Norma Waktu 50 (lima puluh) jam/output dengan angka kredit
2,0/output per laporan / per dokumen, atau
4,5 jam/output dengan angka kredit 0,18/output per
laporan / dokumen
Bukti Kerja Draft desain /Laporan/Dokumen
Nilai Kualitas
Tabel IV. A. 2.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Draft Renstra/Laporan/Dokumen
Ruang Lingkup 1. Membuat rumusan rencana strategis
pengembangan pengujian K3;
2. Membuat rumusan rencana strategis di bidang K3;
3. Menyusun rencana kerja K3 tingkat
nasional/provinsi;
66
4. Membuat rencana kerja perumusan/pengkajian
NSPK di bidang K3;
fungsional;
6. Menyusun grand desain K3/framework (kerangka
kerja) K3 tingkat nasional/provinsi;
7. Membuat profil K3 tingkat nasional/provinsi;
8. Menyusun program kerja K3 tingkat
nasional/provinsi;
10. Melakukan evaluasi bahan pembinaan di bidang K3
atas permintaan pimpinan;
11. Melakukan validasi bahan promosi kegiatan K3;
12. Melakukan validasi rencana pelaksanaan kegiatan
di bidang K3;
13. Melakukan validasi hasil pengujian K3 dalam
rangka penjaminan mutu; dan/atau
14. Melakukan validasi proposal kegiatan di bidang K3
Norma Waktu 100 (seratus) jam/output dengan angka kredit
atau 4,5 jam/output dengan angka kredit 0,18/output
Bukti Kerja Draft Rencana Strategis /Laporan/Dokumen
Nilai Kualitas
B. Pengujian K3
Tabel IV. B.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan analisis risiko K3;
67
2. Melakukan analisis pengujian K3 di tempat kerja
berisiko tinggi;
3. Melakukan verifikasi laporan hasil pengujian K3
tingkat nasional/provinsi;
4. Melakukan presentasi hasil walk-through survey
dalam identifikasi faktor bahaya higiene
industri;dan/atau
5. Melakukan presentasi hasil walk-through survey
dalam identifikasi faktor bahaya K3.
Norma Waktu 45 (empat puluh lima) jam/output dengan angka kredit
Bukti Kerja Laporan / Dokumen
Nilai Kualitas
Tabel IV. C. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Menyusun skema sertifikasi uji kompetensi K3;
dan/atau
2. Menyusun rancangan Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia sesuai dengan SKKNI.
68
Nilai Kualitas
Tabel IV. C. 2.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Merancang bahan komunikasi, informasi, dan
edukasi K3;
2. Melakukan verifikasi metode simulasi pada uji
kompetensi K3;
3. Melakukan sosialisasi NSPK, SKKNI atau KKNI di
bidang K3;
4. Melakukan pemantauan dan penilaian dalam
rangka akreditasi penyelenggara uji kompetensi;
6. Melakukan penilaian kinerja pejabat fungsional
7. Melakukan pendampingan pelaksanaan uji
kompetensi Penguji K3; dan/atau
8. Melakukan evaluasi dan pemantauan pelaksanaan
penilaian kinerja jabatan fungsional.
1,80/output per laporan / per dokumen, atau 4,5
jam/output dengan angka kredit 0,18/output per
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas/Laporan / Dokumen
Nilai Kualitas
69
Tabel IV. C. 3.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Membuat rancangan sarana dan prasarana simulasi;
kompetensi K3;
penjaminan mutu.
Nilai Kualitas
D. Pengendalian K3
Tabel IV. D. 1.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup Mempresentasikan hasil uji coba produk pengendalian
K3.
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas, Laporan/Dokumen
70
Nilai Kualitas
Tabel IV. D. 2.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup Melakukan evaluasi pelaksanaan pengendalian K3.
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas,Laporan/Dokumen
Nilai Kualitas
Tabel IV. D. 3.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melakukan analisis masalah pengendalian K3;
2. Melakukan evaluasi hasil uji coba produk
pengendalian K3 (teknis, administratif, dan APD);
3. Melakukan verifikasi hasil uji coba produk
4. Melakukan verifikasi laporan hasil
observasi/identifikasi permasalahan di tempat
kerja/pengendalian K3.
kegiatan/per laporan
71
Nilai Kualitas
Tabel IV. D. 4.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Laporan
Ruang Lingkup Memberikan rekomendasi terkait pengendalian hasil
analisis risiko K3.
perusahaan/per instansi/per lokasi
Bukti Kerja Laporan
Nilai Kualitas
Tabel IV. D. 5.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup Membuat modifikasi produk pengendalian K3.
0,36/output per produk / per laporan / per dokumen
Bukti Kerja Laporan hasil/dokumen
Nilai Kualitas
72
Tabel IV. D. 6.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup Menyusun rancangan pengendalian K3 (eliminasi,
substitusi, teknis, administratif dan Alat Pelindung Diri
(APD).
Nilai Kualitas
Tabel IV. D. 7.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup Membuat produk pengendalian K3.
Norma Waktu 24 (dua puluh empat) jam/output dengan angka kredit
0,96/output per produk / per dokumen
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas, Laporan/Dokumen
Nilai Kualitas
E. Pengkajian K3
Tabel IV. E.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Membuat sistem informasi pelayanan K3 nasional;
2. Membuat sistem informasi pelayanan K3 provinsi;
73
3. Melakukan pengkajian terhadap standar
nasional/internasional bidang K3;
4. Melakukan pengkajian jurnal
nasional/internasional bidang K3;
5. Melakukan evaluasi penyusunan instrumen
perangkat pengkajian K3;
6. Melakukan verifikasi pengkajian penerapan
7. Melakukan verifikasi pengkajian NSPK di bidang
K3.
1,20/output per produk / per laporan / per dokumen
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas /Laporan/ Dokumen
Nilai Kualitas
F. Evaluasi dan Rekomendasi Kegiatan K3

Tabel IV. F.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Menyusun rekomendasi hasil pengujian K3;
2. Melakukan evaluasi bahan masukan dan
mempresentasikan hasil akhir pengujian/
pengkajian/kompetensi K3;
3. Melakukan bimbingan teknis/
presentasi/peningkatan kapasitas di bidang K3
secara teknis lanjutan;
4. Melakukan verifikasi pekerjaan Penguji K3 jenjang
di bawahnya; dan/atau
5. Melakukan validasi pekerjaan Penguji K3 jenjang di
bawahnya.
74
perusahaan / per laporan / per dokumen
Nilai Kualitas
75
Formulir 12
RINCIAN URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL PENGUJI K3
1. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang Pengujian K3.
Pelaksana: Penguji K3 semua jenjang
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Naskah/jurnal/buku
Ruang Lingkup 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang
Pengujian K3 yang dipublikasikan;
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang
Pengujian K3 yang tidak dipublikasikan;
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pengujian K3 yang dipublikasikan;
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pengujian K3 yang tidak
dipublikasikan;
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah; dan/atau
6. Membuat artikel di bidang Pengujian K3 yang
dipublikasikan.
Angka kredit Mengacu pada LAMPIRAN II PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 31 TAHUN 2020 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3
Langkah Kerja 1. Menentukan tema penulisan yang relevan
dengan bidang Pengujian K3;
2. Mengumpulkan dan menganalisis data dan
informasi;
3. Menyusun
naskah/jurnal/buku/makalah/artikel.
76
Bukti Kerja 1. Naskah/jurnal/buku/makalah/artikel
2. Bukti publikasi, atau
3. Bukti penyampaian kepada organisasi profesi
penguji K3
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lain di bidang Pengujian K3.

KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Naskah/makalah/buku
Ruang Lingkup 1. Menerjemahkan/menyadur buku /karya ilmiah
di bidang Pengujian K3 yang dipublikasikan;
dan/atau
2. Menerjemahkan/menyadur buku/karya ilmiah
di bidang Pengujian K3 yang tidak
dipublikasikan.
Angka kredit Mengacu pada LAMPIRAN II PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 31 TAHUN 2020 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3
Langkah Kerja 1. Menginventarisasi buku/karya ilmiah yang akan
diterjemahkan/disadur;
2. Melakukan proses penerjemahan/penyaduran;
3. Menyusun buku/karya ilmiah.
Bukti Kerja 1. Buku/karya ilmiah
2. Bukti publikasi, atau
3. Bukti penyampaian kepada pimpinan
Nilai Kualitas
76-100 Buku/karya ilmiah memberikan manfaat besar.
51-75 Buku/karya ilmiah memberikan manfaat sedang.
0-50 Buku/karya ilmiah kurang memberikan manfaat.
3. Membuat Standar/Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang

Pengujian K3.
KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Draft Standar/Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/
Petunjuk Teknis di bidang Pengujian K3
Ruang Lingkup 1. Menyusun draft SNI, NSPK, KKNI dan SKKNI di
77
bidang K3;
2. Menyusun draft petunjuk pelaksanaan di bidang
K3; dan/atau
3. Menyusun draft petunjuk teknis di bidang K3;
4. Melakukan pembahasan penyusunan modul
pembinaan/ bahan pembinaan / pelatihan dan
uji kompetensi di bidang K3
Angka kredit 3,0 per 1 (satu) buku/dokumen
Langkah Kerja 1. Menginventarisasi permasalahan dan kebutuhan
di bidang Pengujian K3;
2. Mengumpulkan dan menganalisis data dan
informasi;
3. Menyusun pokok-pokok pikiran pengaturan;
4. Melakukan diseminasi pokok pokok pikiran
pengaturan;
5. Melakukan penyusunan draft.
Bukti Kerja 1. Surat Perintah Tugas atau bukti pelaksanaan
kegiatan
2. Dokumen Draft Standar/Pedoman/ Petunjuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
Pengujian K3
Nilai Kualitas
76-100 Standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis memberikan manfaat besar.
petunjuk teknis memberikan manfaat sedang.
petunjuk teknis memberikan manfaat.
4. Mengikuti pelatihan fungsional.

KOMPONEN URAIAN
Hasil Kerja/Output Laporan/sertifikat
Ruang Lingkup 1. Mengikuti bimbingan teknis/pelatihan teknis
terkait pelaksanaan tugas jabatan fungsional
Penguji K3 yang diselenggarakan oleh instansi
pembina; dan/atau
2. Mengikuti bimbingan teknis/pelatihan teknis
78
terkait pelaksanaan tugas jabatan fungsional
Penguji K3 yang diselenggarakan oleh
instansi/lembaga/organisasi yang diakui oleh
instansi Pembina atau organisasi profesi
Angka kredit 4,5 jam dengan angka kredit 0,5/kegiatan
Langkah Kerja 1. Menginventarisasi kegiatan bimbingan
teknis/pelatihan teknis yang relevan dengan
Pengujian K3;
2. Mendaftar sebagai peserta;
3. Mengikuti kegiatan;
Bukti Kerja 1. Surat Perintah Tugas / Lembar Kerja

2. Laporan kegiatan / materi bimbingan
3. Sertifikat/bukti keikutsertaan
5. Mengikuti seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan.

KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Mengikuti seminar/lokakarya/konferensi/

simposium/studi banding di bidang K3 yang
diselenggarakan oleh instansi pembina atau
instansi Pembina / organisasi profesi
2. Mengikuti seminar/lokakarya/konferensi/
simposium/studi banding di bidang K3 atau
bidang lain yang relevan dengan tugas penguji
K3 yang diselenggarakan oleh instansi pembina
atau instansi/lembaga/organisasi yang diakui
oleh instansi Pembina / organisasi profesi
Angka kredit - Sebagai pembicara diberi angka kredit 3,0 per 4.5
jam/per 1 (satu) kegiatan
- Sebagai moderator diberi angka kredit 2,0 per 4.5
jam/per 1 (satu) kegiatan
- Sebagai peserta/panitia penyelenggara diberi
angka kredit 1.0 per 4.5 jam/per 1 (satu) kegiatan
79
Langkah Kerja 1. Menginventarisasi penyelenggara
seminar/lokakarya/konferensi/simposium;
2. Mendapatkan surat perintah/persetujuan dari
pimpinan;
3. Mengikuti kegiatan.
Bukti Kerja 1. Materi yang disampaikan berupa

gagasan/pemikiran baru untuk penyusunan atau
penyempurnaan kebijakan di bidang K3 jika
sebagai pembicara
2. Rumusan / notulensiseminar/lokakarya/
konferensi/simposium/studi banding jika
sebagai moderator atau peserta.
3. Surat Perintah Tugas
4. Sertifikat/bukti kepesertaan.
6. Mengikuti kegiatan maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)

KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Mengikuti temu teknis/diskusi ilmiah/diskusi
kelompok (FGD) terkait pelaksanaan tugas
jabatan fungsional Penguji K3 yang
diselenggarakan oleh instansi pembina; dan/atau
2. Mengikuti temu teknis/diskusi ilmiah/diskusi
kelompok (FGD) terkait pelaksanaan tugas
jabatan fungsional Penguji K3 yang
diselenggarakan oleh
instansi Pembina atau organisasi profesi
Angka kredit 4,5 jam dengan angka kredit 0,5 per kegiatan
Langkah Kerja 1. Menginventarisasi kegiatan temu
teknis/workshop /diskusi ilmiah/diskusi
kelompok (FGD) yang relevan dengan K3;
2. Mendaftar sebagai peserta;
3. Mengikuti kegiatan;
Bukti Kerja 1. Surat Perintah Tugas
2. Laporan/rumusan hasil kegiatan
3. Sertifikat/bukti keikutsertaan
80
7. Melakukan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh Instansi Pembina di bidang Pengujian K3.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Menjadi peserta atau mengikuti sosialisasi/
pemaparan/penjelasan mengenai pelaksanaan
kebijakan, norma, standar prosedur dan kriteria
(NSPK) di bidang K3;
2. Mengikuti kegiatan atau upacara nasional atas
perintah pimpinan;
3. Melaksanakan tugas kedinasan di luar pengujian
K3 atas perintah pimpinan;
4. Melaksanakan tugas dan fungsi sebagai
pengurus asosiasi profesi jabatan fungsional
penguji K3;
5. Melaksanakan tugas dan fungsi sebagai dokter
penasihat; dan/atau
6. Melaksanakan kegiatan yang bertujuan sebagai
pengembangan profesi jabatan fungsional
Penguji K3.
Angka Kredit 4.5 jam dengan angka kredit 0,5/per 1 (satu)
kegiatan/ per 1 (satu) periode penunjukan/
penugasan.
Langkah Kerja 1. Menginventarisasi kegiatan lain yang ditetapkan
oleh instansi pembina;
2. Melaksanakan kegiatan;
3. Menyusun laporan kegiatan.
Bukti Kerja Sertifikat atau bukti pelaksanaan kegiatan
8. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pengujian K3.

KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Mengajar/melatih/membimbing di bidang K3
pada lembaga pelatihan yang diakui/ditunjuk
oleh instansi pembina;
2. Mengajar/melatih/membimbing di bidang K3
81
pada lembaga pendidikan; dan/atau
3. Mengajar/melatih/membimbing di bidang K3
pada lingkungan masyarakat/organisasi
kemasyarakatan/organisasi profesi/komunitas.
Angka Kredit 4.5 jam dengan angka kredit 0,4 /per 1 (satu) kegiatan
Langkah Kerja 1. Menginventarisasi kegiatan
mengajar/melatih/membimbing oleh instansi
pembina;
2. Menetapkan materi;
3. Melaksanakan kegiatan;
Bukti Kerja 1. Surat Perintah Tugas / surat permohonan
pelaksanaan kegiatan
2. Laporan
3. Sertifikat/bukti pelaksanaan kegiatan
9. Menjadi anggota tim penilai/tim uji kompetensi.

KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Menjadi anggota tim penilai angka kredit jabatan
fungsional Penguji K3;
2. Menjadi anggota sekretariat penilaian angka
kredit jabatan fungsional Penguji K3;
3. Menjadi anggota tim penguji kompetensi jabatan
fungsional Penguji K3; dan/atau
4. Menjadi anggota sekretariat uji kompetensi
jabatan fungsional Penguji K3
Angka Kredit 0,04 per periode/penugasan
Langkah Kerja 1. Melakukan verifikasi dokumen/portofolio;
2. Melakukan penilaian Daftar Usulan Penetapan
Angka Kredit/Pengujian kompetensi;
3. Membuat laporan.
Bukti Kerja Surat Keputusan atau Surat Perintah Tugas
82
10. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional
Penguji K3.
KOMPONEN URAIAN
Ruang Lingkup 1. Melaksanakan pengabdian masyarakat atas
perintah pimpinan; dan/atau
2. Mengikuti rapat kerja/pertemuan yang
mendukung tugas jabatan fungsional Penguji K3.
Angka Kredit 4,5 jam dengan angka kredit 0,04/kegiatan
Langkah Kerja 1. Melaksanakan kegiatan;
Bukti Kerja Surat Perintah Tugas atau bukti pelaksanaan kegiatan
83

Kepdirjen 93 - Pedoman Ak Penguji K3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepdirjen 93 - Pedoman Ak Penguji K3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL

PEDOMAN PELAKSANAAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

II. MAKSUD DAN TUJUAN

III. RUANG LINGKUP

1. Instansi Pemerintah adalah instansi pusat dan instansi daerah.

2. Instansi Pembina adalah kementerian yang membidangi urusan pemerintahan di

3. Instansi Pusat adalah kementerian, lembaga pemerintah nonkementerian,

4. Instansi Daerah adalah perangkat daerah provinsi dan perangkat daerah

5. Pejabat Fungsional Penguji Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang selanjutnya

6. Pengujian Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang selanjutnya disebut Pengujian K3

7. Direktur Jenderal adalah pejabat pimpinan tinggi madya yang membidangi

II. TARGET ANGKA KREDIT

1. Target angka kredit Penguji K3 setiap tahun ditetapkan paling sedikit:

I. TATA CARA PENGAJUAN

1. Penguji K3 mengajukan permohonan penilaian dan penetapan angka kredit secara

II. TIM PENILAI

B. SUSUNAN DAN KEANGGOTAAN TIM PENILAI

- Paling sedikit 2 (dua) Penguji K3 dari lingkungan Direktorat Jenderal

- Paling sedikit 2 (dua) Penguji K3 di lingkungan instansi pemerintah

6. Sertifikat bimbingan teknis penilaian angka kredit ditandatangani atau

III. TATA KERJA PENILAIAN

Tabel 1. Waktu Persidangan dan Penetapan Angka Kredit

April Juli Oktober

11. Keputusan penetapan angka kredit disampaikan kepada pihak-pihak yang

Penilaian oleh tim

Penjelasan diagram alur:

1) Setiap Penguji K3 dapat menyampaikan pengajuan penilaian dan penetapan

4) Tim sekretariat menerima DOKUMEN PENILAIAN sampai sebelum waktu

IV. PENETAPAN ANGKA KREDIT

Tempat dan tanggal surat

JABATAN (AHLI PANGKAT/

a. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Tugas Jabatan Fungsional Penguji K3;

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yang bertanda tangan di bawah ini *1) :

Menyatakan bahwa *2) :

Telah melakukan KEGIATAN TUGAS JABATAN FUNGSIONAL PENGUJI K3 , sebagai berikut:

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini *1) :

Menyatakan bahwa *2) :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini*1) :

Menyatakan bahwa *2) :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini *1) :

Menyatakan bahwa *2) :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini *1) :

Menyatakan bahwa *2) :

Yang bertanda tangan di bawah ini *1) :

Dinyatakan lengkap *3)

USULAN CAPAIAN ANGKA KREDIT

PENGUJI K3 YANG DINILAI

Tugas Jabatan Tugas Jabatan dan tugas tambahan

Instansi: ............................ Periode Penilaian : .............................

II HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. AK yang diperoleh Kegiatan Tugas

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Instansi: ............................ Masa Penilaian: .................................

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. AK yang diperoleh Kegiatan Tugas Jabatan

Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai untuk kenaikan pangkat/jabatan

ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di ………………………