KINERJA PROGRAM INDIKATOR KINERJA FORMULASI PERHITUNGAN SUMBER DATA

PROGRAM
1 Terwujudnya 1 Cakupan kader Jumlah kader kesehatan yang Pemegang Program PROMKES
Peningkatan Promosi kesehatan mendapatkan orientasi pemantauan
Kesehatan dan mendapatkan orientasi PHBS dibagi Jumlah Kader yang ada
Pemberdayaan pemantauan PHBS di wilayah kerja Puskesmas x 100%
Masyarakat
2 Cakupan kader UKBM Jumlah kader UKBM yang Pemegang Program PROMKES,Kesjaor
mendapat mendapatkan orientasi /pelatihan
orientasi/pelatihan teknis UKBM dibagi Jumlah Kader
teknis UKBM dalam UKBM yang ada di wilayah kerja
kurun waktu satu tahun Puskesmas x 100%
3 Cakupan kader kesehatan Jumlah kader kesehatan sekolah Pemegang Program PKPR
sekolah yang mendapat yang mendapatkan orientasi
pelatihan kesehatan di /pelatihan kesehatan dibagi Jumlah
wilayah kerja dalam kurun Kader kesehatan sekolah x 100%
waktu satu tahun
4 Cakupan rumah tangga Jumlah rumah tangga ber-PHBS dibagi Pemegang Program Kesehatan
yang ber-PHBS Jumlah rumah tangga yang dipantau Lingkungan
PHBSnya x 100%
5 Cakupan institusi Jumlah institusi pendidikan yang ber- Pemegang Program Kesehatan
pendidikan ber-PHBS PHBS dibagi Jumlah institusi pendidikan Lingkungan
yang ada x 100%
6 Cakupan Posyandu Jumlah Posyandu yang melakukan Pemegang Program PROMKES
Purnama dan Mandiri kegiatan utama secara rutin setiap
bulan, cakupan masing-masing minimal
50%, dan melakukan kegiatan tambahan
dibagi Jumlah Posyandu yang ada di
wilayah kerja puskesmas x 100%
7 Cakupan dunia usaha yang Jumlah dunia usaha yang melakukan Pemegang Program PROMKES
melakukan kerja sama kerja sama (MOU) dan atau Perjanjian
(MOU) dan atau Perjanjian Kerja sama (PKS) dalam mendukung
Kerja sama (PKS) dalam program kesehatan dibagi Jumlah dunia
 mendukung program usaha yang melakukan kerja sama
kesehatan (MOU) dan atau Perjanjian Kerja sama
(PKS) dalam mendukung program
kesehatan (1) setiap Puskesmas x 100%
2 Terwujudnya 1 Cakupan sarana air minum Jumlah sarana air minum Pemegang Program Kesehatan
Peningkatan Kesehatan yang di Inspeksi (Penyelenggara Air Minum) yang Lingkungan
Lingkungan Kesehatan Lingkungan diinspeksi kesehatan lingkungan (sarana
produksi,proses produksinya) dibagi
Jumlah sarana air minum
(Penyelenggara Air Minum) yang ada di
wilayah kerja Puskesmas x 100%
2 Cakupan sarana air minum Jumlah sarana air minum yang Pemegang Program Kesehatan
yang diawasi/diperiksa diawasi/diperiksa kualitasnya Lingkungan
kualitas air minumnya (pemerisaan fisik, kimia dan
sesuai standar bakteriologis setiap 6 bulan sekali)
dibagi Jumlah sarana air minum
(Penyelenggara Air Minum) yang ada di
wilayah kerja Puskesmas x 100%
3 Cakupan tempat Jumlah TPP yang dilakukan Inspeksi Pemegang Program Kesehatan
pengelolaan pangan (TPP) Kesehatan Lingkungan dalam kurun Lingkungan
yang di Inspeksi waktu 1 tahun dibagi Jumlah TPP yang
Kesehatan Lingkungan ada diwilayah kerja Puskesmas x 100%
4 Cakupan tempat dan Jumlah Tempat dan Fasilitas Umum Pemegang Program Kesehatan
fasilitas umum (TFU) yang yang dilaporkan hasil pengawasannya Lingkungan
dilakukan pengawasan oleh Puskesmas berdasarkan Inspeksi
sesuai standar Kesehatan Lingkungan minimal 1 kali
dalam setahun dibagi Jumlah TFU yang
ada diwilayah kerja Puskesmas x 100%
5 Cakupan Pasien yang Jumlah Pasien yang menderita penyakit Pemegang Program Kesehatan
menderita penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang Lingkungan
dan/atau gangguan diakibatkan oleh faktor risiko lingkungan
kesehatan yang mendapatkan konseling dibagi Jumlah
diakibatkan oleh faktor Pasien yang menderita penyakit
risiko lingkungan dan/atau gangguan kesehatan yang
 mendapatkan konseling diakibatkan oleh faktor risiko lingkungan
x 100%
6 Cakupan kasus penyakit Jumlah kasus penyakit dengan faktor Pemegang Program Kesehatan
dengan faktor risiko risiko lingkungan yang dilakukan Lingkungan
lingkungan yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan kurang
Inspeksi Kesehatan dari 2 x 24 jam dibagi Jumlah kasus
Lingkungan kurang dari 2 x penyakit dengan faktor risiko lingkungan
24 Jam x 100%
7 Cakupan Bebas Jentik Jumlah desa/kelurahan yang angka Pemegang Program Kesehatan
bebas jentiknya minimal 95 % dibagi Lingkungan
Jumlah desa/kelurahan diwilayah kerja
Puskesmas x 100%
3 Terwujudnya 1 Cakupan pelayanan Jumlah ibu hamil yang pertama kali Pemegang Program Kes Ibu
Peningkatan Pelayanan antenatal (K1) tanpa melihat usia kehamilan mendapat
Kesehatan Ibu dan Anak playnan antenatal oleh tenaga
kesehatan di suatu wilayah kerja pada
kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
semua ibu hamil di wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun x 100%

2 Cakupan ibu hamil Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas Pemegang Program Kes Ibu
mengikuti kelas ibu hamil ibu hamil minimal 3 kali pertemuan
dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah
kerja dalam kurun waktu satu tahun x
100%
3 Cakupan ibu hamil Jumlah ibu hamil yang mengikuti senam Pemegang Program Kes Ibu
mengikuti senam hamil ibu hamil dibagi Jumlah sasaran ibu
hamil di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun x 100%
4 Cakupan bumil mendapat Jumlah ibu hami yang mendapat Pemegang Program Kes Ibu
penyuluhan penyuluhan pada saat ANC dalam kurun
waktu satu tahun dibagi Jumlah ibu

5 Cakupan pelayanan ibu
nifas (kf1)
6 Cakupan kematian ibu
yang dilakukan otopsi
verbal maternal
7 Cakupan Penjaringan
SDIDTKA
8 Cakupan pelayanan MTBS
9 Cakupan kelas ibu balita
1 Cakupan kasus kematian
0 neonatal, bayi, dan balita
yang di otopsi verbal
1 Cakupan pelayanan
1 pasca salin
hami yang mendapat penyuluhan pada
saat ANC dalam kurun waktu satu tahun
x 100%
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan Pemegang Program Kes Ibu
pelayanan pada masa 6 jam s/d hari ke 3
pasca persalinan dalam kurun waktu
satu tahun dibagi Jumlah seluruh ibu
nifas di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun x 100%
Jumlah Kasus kematian ibu yang Pemegang Program Kes Ibu
dilakukan otopsi verbal dalam kurun
waktu satu tahun dibagi Jumlah seluruh
kasus kematian ibu di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun x 100%
Jumlah bayi, balita dan apras yang di Pemegang Program Kes Anak
SDIDTK minimal 1 kali dalam kurun
waktu satu tahun dibagi Jumlah sasaran
bayi , balita dan apras di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun x 100%
Jumlah balita sakit yang di MTBs dibagi Pemegang Program Kes Anak
Jumlah Balita sakit dalam di wilayah
kerja dalam kurun waktu satu tahun x
100%
Jumlah balita yang mengikuti kelas ibu Pemegang Program Kes Anak dan Kes
balita dibagi Jumlah sasaran balita (0 - Ibu
59 bln) di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu x 100%
Jumlah kasus kematian neonatal, bayi, Pemegang Program Kes Anak
balita yang di otopsi verbal dibagi
Jumlah seluruh kasus kematian
neonatal, bayi, dan balita dalam kurun
waktu satu tahun x 100%
KB Jumlah Ibu menggunakan alat dan obat Pemegang Program KB
kontrasepsi langsung sesudah
 melahirkan sampai dengan 42 hari
dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Jumlah Seluruh ibu bersalin di wilayah
kerja dalam kurun waktu satu tahun x
100%
1 Cakupan catin Jumlah calon pengantin yang mendapat Pemegang Program Catin, Petugas
2 mendapatpelayanan pelayanan kesehatan dalam kurun Laboratorium
kesehatan waktu satu tahun dibagi Jumlah Seluruh
calon pengantin yang terdata di
Kemenag/lembaga lain di wilyah kerja
dalam kurun waktu satu tahun x 100%
4 Terwujudnya 1 Cakupan balita Jumlah balita underweight dibagi Pemegang Program Gizi, Anak
Peningkatan Pelayanan underweight Jumlah balita yang ditimbang x 100%
Gizi Masyarakat
2 Cakupan balita stunting Jumlah balita stunting dibagi Jumlah Pemegang Program Gizi
balita yang diukur x 100%
3 Cakupan balita wasting Jumlah balita wasting dibagi Jumlah Pemegang Program Gizi
balita yang diukur x 100%
4 Cakupan kasus balita gizi Jumlah kasus balita gizi buruk yang Pemegang Program Gizi, Anak
buruk yang mendapat mendapat perawatan di wilayah
perawatan puskesmas dibagi Jumlah kasus balita
gizi buruk yang ditemukan di wilayah
puskesmas x 100%
5 Cakupan bayi dengan Jumlah bayi BBLR dibagi Jumlah bayi Pemegang Program Gizi, Anak
berat badan lahir rendah baru lahir hidup yang ditimbang x 100%
(BBLR) (BB < 2500 gram)
6 Cakupan bayi usia kurang Jumlah bayi kurang dari 6 bulan masih Pemegang Program Gizi
dari 6 bulan mendapat ASI mendapat ASI Eksklusif dibagi Jumlah
Eksklusif bayi kurang dari 6 bulan yang di recall x
100%
7 Cakupan bayi usia 0-6 Jumlah bayi mencapai umur 5 bulan 29 Pemegang Program Gizi, Anak
bulan mendapat ASI hari mendapat ASI Eksklusif dibagi
Eksklusif Jumlah bayi mencapai 5 bulan 29 hari x
100%
 8 Cakupan balita usia 6 - 59
bulan dapat Vit. A
9 Cakupan balita Kurus yang
mendapat makanan
tambahan
1 Cakupan remaja putri
0 mendapat Tablet Tambah
Darah
1 Cakupan bayi baru lahir
1 mendapat IMD
1 Cakupan balita ditimbang
2 yang naik berat badannya
(N/D’)
1 Cakupan balita ditimbang
3 tidak naik berat badannya
dua kali berturut turut
(2T/D’)
1 Cakupan balita di timbang
4 berat badannya (D/S)
1 Cakupan ibu hamil KEK
5 yang mendapat makanan
tambahan
1 Cakupan bumil mendapat
6 TTD minimal 90 tablet
selama kehamilan
1 Cakupan ibu hamil Anemia
7 ibu hamil yang diperiksa Hb pertama kali
5 Terwujudnya 1 Cakupan Pengobatan
Peningkatan Upaya Semua Kasus TB (case
Pencegahan dan detection rate/CDR) yang
Jumlah bayi 6-11 bulan + balita 12-59 Pemegang Program Gizi, Anak
bulan yang mendapat kapsul vitamin A
dibagi Jumlah balita 6-59 bulan x 100%
Jumlah balita kurus yang mendapat Pemegang Program Gizi, Anak
makanan tambahan dibagi Jumlah
seluruh balita kurus x 100%
Jumlah remaja putri mendapat TTD Pemegang Program Gizi, PKPR
dibagi Jumlah seluruh remaja putri 12-
18 tahun di sekolah x 100%
Jumlah bayi baru lahir hidup yang Pemegang Program Gizi, Anak
mendapat IMD dibagi Jumlah seluruh
bayi baru lahir hidup x 100%
Jumlah balita yang naik berat badannya Pemegang Program Gizi
dibagi Jumlah seluruh balita yang
ditimbang – (balita tidak ditimbang
bulan lalu + balita baru)
Jumlah balita 2T dibagi Jumlah seluruh Pemegang Program Gizi
balita yang ditimbang – (balita tidak
ditimbang bulan lalu + balita baru) x
100%
Jumlah balita ditimbang di suatu wilayah Pemegang Program Gizi, Anak
dibagi Jumlah Balita yang ada x 100%
Jumlah ibu hamil KEK yang mendapat Pemegang Program Gizi, Ibu
makanan tambahan dibagi Jumlah
sasaran ibu hamil KEK yang ada x 100%
Jumlah ibu hamil usia kehamilan yang Pemegang Program Gizi, Ibu
mendapat minimal 90 TTD dibagi
Jumlah ibu hamil x 100%
Jumlah ibu hamil anemia dibagi Jumlah Pemegang Program Ibu, Petugas
Laboratorium
x 100%
Jumlah semua kasus TB yang diobati dan Pemegang Program TB
dilaporkan (TB.07) dibagi Perkiraan
Jumlah semua kasus TB = IR TB Paru
Pengendalian Penyakit diobati BTA+ *JP x 100%
menular, tidak menular,
dan kesehatan jiwa
2 Cakupan penemuan kasus Jumlah kasus TB yang hasil pemeriksaan Pemegang Program TB, Petugas
TB resistan obat tes cepat molekuler maupun Laboratorium
konvensionalnya menunjukkan resistan
terhadap rifampisin (RR) dan atau TB-
MDR dibagi Perkiraan kasus TB resisten
obat = 2% * IR TB paru baru + 12% TB
paru pengobatan ulang x 100%
3 Cakupan Pelacakan pasien Jumlah pasien TB mangkir yang dilacak Pemegang Program TB
TB mangkir dibagi Jumlah seluruh pasien TB
mangkir x 100%
4 Cakupan investigasi dan Jumlah pasien TB yang diperiksa Pemegang Program TB
Pemeriksaan Kontak kontaknya dibagi Jumlah seluruh pasien
pasien TB TB x 100%
5 Cakupan skrining pada Jumlah seluruh kelompok rentan dan Pemegang Program TB
kelompok rentan dan berisiko TB yang dilakukan skrining TB
berisiko TB dibagi Jumlah seluruh kelompok rentan
dan berisiko TB x 100%

6 Cakupan pasien TB yang Jumlah pasien TB yang mempunyai hasil Pemegang Program TB, HIV
mengetahui status HIV tes HIV yang dicatat di formulir
pencatatan TB yang hasil tes HIV
diketahui termasuk pasien TB yang
sebelumnya mengetahui status HIV
positif dibagi Jumlah seluruh pasien TB
terdaftar (ditemukan dan diobati TB) x
100%
7 Cakupan penemuan kasus Jumlah seluruh kasus TB anak yang Pemegang Program TB, Anak
TB anak ditemukan dibagi Perkiraan Jumlah
kasus TB anak = 12 % * Jumlah insidensi
TB) x 100%
8 Cakupan kasus TB resistan Jumlah kasus TB resistan obat (TB Pemegang Program TB
 obat yang memulai resistan rifampisin dan atau TB-MDR)
pengobatan lini kedua yang terdaftar dan yang memulai
pengobatan lini kedua dibagi Jumlah
kasus TB yang hasil pemeriksaan tes
cepat molekuler maupun
konvensionalnya menunjukkan resistan
terhadap rifampisin (RR) dan atau TB-
MDR x 100%
9 Cakupan Angka konversi Jumlah kasus baru BTA (+) yang Pemegang Program TB, Petugas
(Conversi Rate) mengalami konversi menjadi BTA Laboratorium
negatif setelah menjalani masa
pengobatan intensif dibagi Jumlah
Pasien Baru Paru BTA + yang diobati x
100%
1 Cakupan sekolah SLTP dan Jumlah SLTP dan SLTA yang Pemegang Program HIV, PKPR
0 SLTA yang dilakukan KIE dilakukan/mendapat KIE HIV dibagi
HIV Jumlah seluruh SLTP dan SLTA x 100%
1 Cakupan Pemeriksaan HIV Jumlah LSL yang di periksa HIV dibagi Pemegang Program HIV, Petugas
1 Pada Populasi LSL Jumlah estimasi keluruhan LSL x 100% Laboratorium
1 Cakupan Pemeriksaan HIV Jumlah Waria yang diperiksa HIV dibagi Pemegang Program HIV, Petugas
2 Pada populasi Waria Jumlah estimasi keluruhan Waria x Laboratorium
100%
1 Cakupan Pemeriksaan HIV Jumlah WPS yang diperiksa HIV dibagi Pemegang Program HIV, Petugas
3 pada populasi WPS Jumlah estimasi keluruhan WPS x 100% Laboratorium
(Wanita Pekerja Seksual)
1 Cakupan Pemeriksaan HIV Jumlah Panasun yang diperiksa HIV Pemegang Program HIV, Petugas
4 pada populasi Panasun dibagi Jumlah estimasi keluruhan Laboratorium
(Pengguna Napza Suntik) Panasun x 100%
1 Cakupan Pemeriksaan Jumlah Ibu Hamil yang dites “Triple E” Pemegang Program HIV, Ibu, Petugas
5 “Triple E” Pada Ibu Hamil dibagi Jumlah estimasi keluruhan Ibu Laboratorium
Hamil x 100%
1 Cakupan Pemeriksaan HIV Jumlah Pasangan Orang Dengan Pemegang Program HIV, Petugas
6 Pada Pasangan ODHA HIV/AIDS (ODHA) Yang Diperiksa dibagi Laboratorium
Jumlah estimasi keluruhan Pasangan

1 Cakupan pelaksanaan KIE
7 DBD tingkat RT pada
kel/desa endemis DBD
1 Cakupan desa/kelurahan
8 yang memiliki angka
bebas jentik (ABJ) > 95 %
1 Cakupan pelaksanaan
9 survey kontak kusta
2 Cakupan pelaksanaan KIE
0 Malaria tingkat RT pada
kel/desa yang ditemukan
kasus Malaria
Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) x 100%
Jumlah RT yang menerima KIE DBD di Pemegang Program Survailans, DBD
desa/kel yang pernah ada kasus DBD
dibagi Jumlah seluruh RT di desa/kel
yang pernah ada kasus DBD x 100%
Jumlah desa/kelurahan yang memiliki Pemegang Program Survailans, Kesling
angka bebas jentik (ABJ) > 95 % dibagi
Jumlah seluruh desa/kelurahan x 100%
Jumlah survei yang dilakukan pada Pemegang Program Kusta
semua kontak penderita kusta (kontak
serumah dan 20 rumah tetangganya )
dibagi Jumlah seluruh kontak penderita
kusta x 100%
Jumlah RT yang menerima KIE malaria di Pemegang Program Malaria
desa/kel pernah ada kasus malaria
tahun 3 tahun terakhir (indigenous,
impor, introduced) dibagi Jumlah
seluruh RT di desa/kel pernah ada kasus
malaria 3 tahun terakhir x 100%

2 Cakupan pengamatanJumlah desa/kelurahan endemis (yang Pemegang Program Malaria, Survailans

1 vektor dan tempatada kasus malaria 3 terakhir) yang
perindukan nyamukdilakukan pengamatan vektor dan
malaria pada daerah tempat perindukan nyamuk malaria
endemis dibagi Jumlah semua desa/kelurahan
yang ada kasus malaria 3 terakhir x
100%
2 Cakupan pemberian KIE Jumlah Ibu memiliki bayi dan atau balita Pemegang Program ISPA, Anak
2 Pneumonia terhadap ibu yang diberikan KIE pneumonia (care
yang memiliki bayi dan seeking ISPA) baik oleh tenaga
atau balita kesehatan maupun kader, Tokoh
Masyarakatnya, Tokoh Agama, Tokoh
adat yang terlatih dibagi Jumlah seluruh
 Ibu yang memiliki bayi dan atau balita x
100%
2 Cakupan penemuan Jumlah Balita penderita pneumonia Pemegang Program ISPA
3 penyakit Pneumonia pada yang ditemukan dibagi Jumlah seluruh
Balita / Angka Morbiditas sasaran Balita pneumonia ( IR pneumoni
Pneumonia x Jumlah balita = 10% x Jumlah balita) x
100%
2 Cakupan penemuan Jumlah penderita diare yang ditemukan Pemegang Program Diare
4 penderita diare semua dibagi Jumlah seluruh target sasaran =
umur 10% x (270/1000) x JP x 100%
2 Cakupan penemuan Jumlah Balita penderita diare yang Pemegang Program Diare, Anak
5 penderita diare Balita ditemukan dibagi Jumlah seluruh target
sasaran = 20% x ( 843/1000) x Jumlah
balita x 100%
2 Cakupan Penyakit Yang Jumlah seluruh kasus PD3I dibagi Pemegang Program Imunisasi,
6 Dapat Dicegah dengan Jumlah seluruh kasus penyakit menular Survailans
Imunisasi (PD3I) (kunjungan baru) x 100%
2 Cakupan KLB Kasus Jumlah KLB PD3I dibagi Jumlah seluruh Pemegang Program Imunisasi,
7 Penyakit yang Dapat KLB x 100% Survailans
Dicegah Dengan Imunisasi
(PD3I)
2 Angka AFP pada anak usia Jumlah anak usia < 15 tahun yang Pemegang Program Imunisasi,
8 < 15 tahun per 100 ribu mengalami AFP dibagi Jumlah seluruh Survailans, Anak
penduduk. 100 ribu anak usia < 15 tahun
2 Prevalensi tekanan darah Jumlah penduduk usia 15 tahun keatas Pemegang Program PTM
9 tinggi yang menderita hipertensi dibagi
Jumlah seluruh penduduk usia 15 tahun
keatas x 100%
3 Prevalensi Diabetes Jumlah penduduk usia 15 tahun keatas Pemegang Program PTM
0 Melitus (DM) yang menderita Diabetes Melitus dibagi
Jumlah seluruh penduduk usia 15 tahun
keatas x 100%
3 Cakupan merokok Jumlah penduduk usia < 18 tahun yang Pemegang Program PTM, PROMKES,
1 penduduk usia < 18 tahun merokok dibagi Jumlah seluruh PKPR
 penduduk usia < 18 tahun x 100%
3 Prevalensi Kanker Jumlah penduduk perempuan usia 30 - Pemegang Program PTM, IVA, Ibu
2 Rahim/Serviks 50 tahun yang menderita Kanker
Rahim/Serviks dibagi Jumlah penduduk
perempuan usia 30 - 50 tahun
3 Prevalensi Kanker Jumlah penduduk perempuan usia 30 - Pemegang Program PTM, IVA, Ibu
3 Payudara 50 tahun yang menderita Kanker
Payudara dibagi Jumlah penduduk
perempuan usia 30 - 50 tahun
3 Cakupan ODGJ berat yang Jumlah ODGJ berat yang bebas pasung Pemegang Program Jiwa
4 bebas pasung dan tidak dan tidak ditelantarkan dibagi Jumlah
ditelantarkan seluruh ODGJ berat x 100%
3 Cakupan penanganan Jumlah penderita kasus jiwa yang Pemegang Program Jiwa
5 kasus jiwa (gangguan ditangani di wilayah kerja dalam kurun
perilaku, gangguan jiwa, waktu satu tahun dibagi Jumlah seluruh
gangguan psikosomatik, penderita kasus jiwa di wilayah kerja
masalah napza) yg datang dalam satu tahun x 100%
berobat di Puskesmas

3 Cakupan Penanganan Jumlah ODGJ berat yang dirujuk di Pemegang Program Jiwa, Petugas Poli
6 ODGJ berat , melalui RS/Spesialis di wilayah kerja dalam Umum, Pengelola Administrasi Surat
rujukan ke RS/spesialis kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah Rujukan
kasus ODGJ Berat di wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun. X 100%
3 Cakupan Kunjungan Jumlah kunjungan penyakit mata baru Pemegang Program Indera, Pengelola
7 penderita penyakit mata yang ditemukan di puskesmas di wilayah Administrasi Loket, Petugas Poli Umum
di Puskesmas kerja dalam kurun waktu satu tahun
dibagi Jumlah estimasi 0,9 % * Jumlah
penduduk di wilayah kerja dalam kurun
waktu setahun x 100%
3 Cakupan Rujukan Katarak Jumlah pasien/penderita katarak matur Pemegang Program Indera, Petugas Poli
8 ke RS (spesialis mata) (jarak pandang maksimal 6/30 ke Umum, Pengelola Administrasi Surat
bawah) dirujuk ke rumah sakit (spesialis Rujukan
mata) dibagi Jumlah seluruh kasus
 katarak yang ditemukan di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun, baik luar
gedung maupun dalam gedung x 100%
3 Cakupan Kasus Gangguan Jumlah Kasus Gangguan Pendengaran Pemegang Program Indera, UKS
9 Pendengaran di Sekolah yang ditangani di Sekolah dalam wilayah
yang ditangani kerja dalam kurun waktu satu tahun
dibagi Jumlah penemuan kasus
gangguan pendengaran saat skrining di
Sekolah dalam wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun. X 100%
4 Cakupan Pemeriksaan & Jumlah siswa kelas 1 SD, SMP, SMA Pemegang Program Gigi Masyarakat,
0 Pembinaan Kesehatan Gigi sederajat kelas yang diberikan UKS
dan Mulut di SD, SMP, Pemeriksaan & pembinaan Kesehatan
SMA sederajat Gigi dan Mulut di Sekolah dalam
Wilayah Kerja dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah seluruh Siswa kelas
1 SD, SMP, SMA sederajat di Sekolah
dalam wilayah kerja dalam kurun waktu
satu tahun. X 100%
4 Cakupan pelayanan Jumlah kunjungan rawat jalan lama dan Pemegang Program Gigi
1 kesehatan gigi dan mulut baru poli gigi di puskesmas termasuk Masyarakat/Petugas Poli Gigi, Pengelola
kontak pelayanan luar gedung di Administrasi Loket
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah Penduduk di
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun (57,6 % x JP) x 100%
4 Cakupan Pelayanan Jumlah Penderita Hipertensi yang Pemegang Program PTM, Petugas Poli
2 kesehatan penderita mendapatkan pelayanan sesuai standar
hipertensi dibagi Jumlah estimasi penderita
Hipertensi = 31% x JP x 100%
4 Cakupan Penderita Jumlah penderita hipertensi yang taat Pemegang Program PTM, Petugas Poli,
3 hipertensi minum obat minum obat dibagi Jumlah Petugas Farmasi
teratur kunjungan/seluruh penderita
Hipertensi x 100%
 4 Cakupan pelayanan Jumlah penderita Diabetes Melitus yang Pemegang Program PTM, Petugas Poli
4 kesehatan penderita mendapatkan pelayanan sesuai standar
Diabetes Melitus (DM) dibagi Jumlah seluruh penderita
Diabetes Melitus = 8,5% x JP x 100%
4 Cakupan pelayanan Jumlah ODGJ berat (psikotik) di wilayah Pemegang Program Jiwa
5 kesehatan penderita kerja yang mendapat pelayanan
gangguan jiwa (ODGJ) kesehatan jiwa promotif preventif
berat sesuai standar sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah seluruh ODGJ
berat (psikotik) yang ada di wilayah
kerja dalam kurun waktu satu tahun x
100%

4 Cakupan Penanganan Jumlah Siswa kelas 1 SD, SMP, SMA Pemegang Program Gigi
6 Siswa SD, SMP, SMA sederajat yang Membutuhkan Masyarakat/Petugas Poli Gigi
sederajat yang Perawatan Kesehatan Gigi yang
Membutuhkan Perawatan ditangani di wilayah kerja dalam kurun
Kesehatan Gigi waktu satu tahun dibagi Jumlah seluruh
Siswa kelas 1 SD, SMP, SMA sederajat
yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi di wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun.(Hasil Skrining)
x 100%
6 Terwujudnya 1 Cakupan Sekolah Yang Jumlah sekolah yang mendapat Pemegang Program UKS
Peningkatan Upaya Dilakukan Penjaringan pelayanan penjaringan kesehatan
Kesehatan Masyarakat Kesehatan Pada Peserta peserta didiknya kelas I, VII, dan X dibagi
Pengembangan Didik Kelas I, VII, Dan X Jumlah seluruh sekolah di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun x 100%
2 Cakupan Sekolah (SD/MI, Jumlah sekolah SD/MI, SMP/MTS dan Pemegang Program PKPR
SMP/MTS dan SMA/MA) SMA/MA yang mendapat pembinaan
Yang Di Bina Oleh kesehatan remaja dari puskesmas dibagi
Puskesmas PKPR Jumlah remaja yang mendapat
pelayanan konseling remaja dengan
menggunakan bagan algoritma x 100%
3 Cakupan Konseling Jumlah remaja yang mendapat Pemegang Program PKPR
Remaja Di Puskesmas pelayanan konseling remaja dengan
(Menggunakan Bagan menggunakan bagan algoritma dibagi
Algoritma) Jumlah remaja yang berkunjung ke
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun x 100%
4 Cakupan Institusi yang Jumlah Institusi (OPD dan UPT Pemegang Program Kesjaor
melaksanakan kesehatan Pemerintah, Sekolah) yang
olahraga melaksanakan kegiatan olahraga yang
terjadwal dibagi Jumlah Institusi (OPD
dan UPT Pemerintah, Sekolah) yang ada
diwilayah kerja Puskesmas x 100%
5 Cakupan Calon Jamaah Jumlah CJH yang mengikuti kebugaran Pemegang Program Kesjaor
Haji yang mengikuti jasmani sebanyak 2 kali dibagi Jumlah
kebugaran jasmani CJH yang berdominsili diwilayah kerja
dalam 1 tahun x 100%
6 Cakupan pelaksanaan Jumlah seluruh Sekolah Dasar/Sederajat Pemegang Program Kesjaor, UKS
kesehatan olah raga bagi yang melaksanakan kesehatan olahraga
anak sekolah dasar (Baik,Benar, Terukur dan Teratur) 1 kali
seminggu dibagi Jumlah Sekolah
Dasar/Sederajat diwilayah kerja dalam
kurun waktu 1 tahun x 100%
7 Cakupan institusi yang Jumlah Institusi (OPD dan UPT Pemegang Program Kesjaor
mendapatkan sosialisasi Pemerintah, Sekolah) yang
k3 melaksanakan kesehatan kerja dibagi
Jumlah Institusi (OPD dan UPT
Pemerintah, Sekolah) yang ada di
wilayah kerja Puskemas dalam kurun
 waktu 1 tahun x 100%
8 Cakupan Perkantoran Jumlah Perkantoran yang melaksanakan Pemegang Program Kesjaor
yang melaksanakan Kesehatan Keselamatan Kerja dibagi
kesehatan keselamatan Jumlah seluruh perkantoran yang ada di
kerja wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun x 100%
9 Cakupan Pos UKK yang Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja yang Pemegang Program Kesjaor
terbentuk dibentuk pada pekerja informal
diwilayah kerja Puskesmas dibagi
Jumlah Pos UKK (1) setiap Puskesmas
1 Cakupan Pembinaan Pos Jumlah Pos UKK yang dibina dibagi Pemegang Program Kesjaor
0 UKK Jumlah Pos UKK yang ada di wilayah
kerja Puskesmas x 100%
1 Cakupan Pos UKK yang Jumlah Pos UKK yang aktif dibagi Jumlah Pemegang Program Kesjaor
1 aktif Pos UKK yang ada di wilayah kerja
Puskesmas x 100%

1 Cakupan petugas yang Jumlah petugas yang menggunakan Pemegang Program Kesjaor
2 menggunakan APD APD (masker dan handscoon) sesuai
(masker dan handscoon) standar dibagi Jumlah seluruh petugas
sesuai standar yang bekerja di tempat berisiko
( Poliklinik, laboratorium, VK, UGD,
Ruang tindakan, Ruang Perawatan, IPAL,
Ruang Obat x 100%)
1 Cakupan deteksi dan Jumlah penderita kasus jiwa yang Pemegang Program Jiwa
3 penanganan kasus jiwa ditangani di wilayah kerja dalam kurun
(gangguan perilaku,
waktu satu tahun dibagi Jumlah
gangguan jiwa, gangguan penderita kasus jiwa di wilayah kerja
psikosomatik, masalah dalam satu tahun x 100%
napza) yg datang berobat
di Puskesmas
1 Cakupan Penanganan Jumlah Penderita Gangguan Kesehatan Pemegang Program Jiwa, Petugas Poli,
4 Pasien Terdeteksi Jiwa yang dirujuk ke RS/Spesialis di Pengelola Administrasi Surat Rujukan
Gangguan Kesehatan Jiwa, wilayah kerja dalam kurun waktu satu
 melalui rujukan ke tahun dibagi Jumlah penderita
RS/spesialis gangguan kesehatan jiwa yang dilayani
(dalam dan luar gedung) di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun x 100%
1 Cakupan Penemuan kasus Jumlah kasus penyakit mata yang Pemegang Program Indera, Petugas Poli
5 penyakit mata di ditemukan di puskesmas di wilayah
Puskesmas kerja dalam kurun waktu satu tahun
dibagi Jumlah kunjungan baru di
Puskesmas di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun x 100%
1 Cakupan Penemuan kasus Jumlah kasus buta katarak yang Pemegang Program Indera, Petugas Poli
6 buta katarak pada usia > ditemukan di wilayah kerja dalam kurun
45 tahun waktu satu tahun dibagi Jumlah
penduduk usia > 45 thn yang ada di
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun x 100%
1 Cakupan Skrining Jumlah siswa SD, SMP, SMA sederajat Pemegang Program Indera, UKS
7 Kelainan/Gangguan kelas 1 yang diskrining gangguan
Refraksi pada anak refraksi di wilayah kerja dalam kurun
sekolah waktu satu tahun dibagi Jumlah Siswa
SD, SMP, SMA sederajat kelas 1 di
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun x 100%
1 Cakupan Kegiatan Jumlah siswa SD,SMP,SMA sederajat Pemegang Program Indera, UKS
8 Penjaringan Penemuan kelas 1 yang diskrining gangguan
Kasus Gangguan pendengaran di wilayah kerja dalam
Pendengaran di Sekolah kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
Siswa SD, SMP, SMA sederajat kelas 1 di
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun x 100%
1 Cakupan Konseling Lansia Jumlah lansia yang di konseling di Pemegang Program Lansia
9 60 thn ke atas wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah sasaran lansia
L=0,02615 X JP, P=0,02233 X JP) di
 wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun x 100%
2 Cakupan lansia yang Jumlah seluruh kelompok lansia di Pemegang Program Lansia
0 dibina/yang mendapat wilayah kerja dalam kurun waktu satu
pelayanan tahun dibagi Jumlah kelompok lansia
yang melakukan kegiatan senam lansia
minimal tiga bulan sekali di wilayah
kerja dalam kurun waktu satu tahun x
100%
2 Cakupan kelompok lansia Jumlah kelompok lansia yang melakukan Pemegang Program Lansia, Kesjaor
1 yang melakukan kegiatan kegiatan senam lansia minimal tiga
senam lansia minimal tiga bulan sekali di wilayah kerja dalam
bulan sekali kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
seluruh kelompok lansia di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun x 100%

2 Cakupan Pengobat Jumlah Pengobat Tradisional yang Pemegang Program BATRA

2 Tradisional Terdaftar/Berizin di wilayah kerja dalam
Terdaftar/Berizin kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
Pengobat Tradisional di wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun x 100%
2 Cakupan Pembinaan Jumlah Kelompok Toga di Wilayah Kerja Pemegang Program BATRA
3 Kelompok Taman Obat yang diberikan pembinaan dibagi
Keluarga (TOGA) Jumlah Kelompok Toga yang ada di
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun x 100%
7 Terwujudnya 1 Cakupan kunjungan Jumlah kunjungan pengobatan rawat Pengelola Administrasi Loket, Petugas
Peningkatan pengobatan rawat jalan jalan baru (umum) di puskesmas Poli
Pelayanan Kesehatan termasuk pelayanan luar gedung dibagi
(Kunjungan Rawat Jumlah penduduk di wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun x 100%
Jalan)
2 Cakupan pengobatan Jumlah kasus gigi mulut baru yang Pengelola Administrasi Loket, Petugas
rawat jalan gigi dan mulut ditangani di puskesmas dalam satu Poli gigi
tahun dibagi Jumlah estimasi penderita
 gigi dan mulut berdasarkan angka
prevalensi kabupaten hasil riskesdas
((27,2 x JP)/100) x 100%
3 Cakupan pelayanan Jumlah pelayanan kefarmasian (resep) Petugas Apotek
kefarmasian (resep) sesuai yang sesuai standar dibagi Jumlah
standar seluruh pelayanan kefarmasian (resep) x
100%
4 Cakupan pelayanan Jumlah pemeriksaan laboratorium yang Petugas Laboratorium
laboratorium sesuai sesuai standar dibagi Jumlah seluruh
standar pemeriksaan Laboratorium
5 Cakupan masyarakat Jumlah Masyarakat miskin diwilayah Pengelola Administrasi Umum
miskin yang mendapatkan kerja yang mendapat pelayanan
pelayanan kesehatan dipuskesmas dan jaringannya, baik
dalam gedung maupun luar gedung
dalam satu tahun dibagi Jumlah
Masyarakat miskin diwilayah kerja
dalam satu tahun x 100%
6 Cakupan Pelayanan Jumlah pasien masyarakat miskin yang Pengelola Administrasi Umum
Kesehatan Dasar Pasien harus ditangani di FKTL dibagi Jumlah
Masyarakat Miskin yang masyarakat miskin yang berkunjung ke
dirujuk FKTP di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun x 100%
8 Terwujudnya 1 Cakupan tenaga medis Jumlah Tenaga Medis yang memiliki Bagian Tata Usaha/Kepegawaian
Peningkatan yang memiliki kompetensi sertifikat ATCLS di Puskesmas dibagi
Sumber Daya Kesehatan
ATCLS Jumlah Tenaga Medis di Puskesmas x
dalam bidang SDM
Kesehatan, kefarmasian, 100%
dan alat kesehatan
2 Cakupan tenaga medis Jumlah Tenaga Medis yang memiliki STR Bagian Tata Usaha/Kepegawaian
yang memiliki STR di Puskesmas dibagi Jumlah Tenaga
Medis di Puskesmas x 100%
3 Persentase Persentase ketersediaan obat dan Pengelola Ketersedian Farmasi/Obat
ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan
perbekalan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dibagi
sesuai dengan Jumlah total item obat
kebutuhan

4 Persentase pemenuhan
alat kesehatan
puskesmas dan
jaringannya sesuai
standar
5 Cakupan Jaringan
Puskesmas yang di monev
9 Terwujudnya 1 Cakupan Individu dibina
(Individu Rawan)
peningkatan
perawatan kesehatan
masyarakat
2 Cakupan Keluarga dibina
(Keluarga Rawan)
3 Cakupan Kelompok dibina
(Kelompok Rawan)
10 Terwujudnya 1 Cakupan Pelayanan
Gawat Darurat level 1
peningkatan
yang harus diberikan di
pelayanan kesehatan Puskesmas
(Gawat Darurat)
2 Cakupan Pendampingan
dan perbekalan kesehatan yang ada x
100%
Alkes Puskesmas dan jaringannya Bagian Tata Usaha/Inventaris
sesuai standar dibagi
Jumlah puskesmas dan jaringannya x
100%
Jumlah Jaringan Puskesmas yang Penanggung Jawab Jaring & Jejaring
dilakukan Monev dalam satu tahun
dibagi Jumlah Jaringan Puskesmas di
wilayah kerja dalam kurun waktu satu
tahun x 100%
Jumlah Individu kasus prioritas SPM Pemegang Program PERKESMAS, PIS PK
yang dibina dalam kurun waktu satu
tahun dibagi 2,66 x Jumlah Penduduk
Miskin dibagi 100 di wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun x 100%
Jumlah keluarga rawan yang dibina Pemegang Program PERKESMAS, PIS PK
dalam kurun waktu satu tahun dibagi
2,66 x Jumlah Penduduk Miskin dibagi
100 di wilayah kerja dalam kurun waktu
satu tahun x 100%
Jumlah kelompok rawan yang dibina Pemegang Program PERKESMAS, PIS PK
dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Jumlah kelompok di wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun (Posyandu,
Posbindu, Pos UKK, Pos Kestren, Panti,
Sekolah, Asrama dan Lapas) x 100%
Jumlah kasus gawat darurat level 1 yang Petugas Ruang Tindakan/UGD
ditangani di puskesmas dibagi Jumlah
seluruh kasus Gawat Darurat yang harus
ditangani di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun x 100%
Jumlah kasus rujukan Gawat Darurat Petugas Ruang Tindakan/UGD
Kasus Rujukan yang didampingi dalam waktu satu tahun
dibagi Jumlah kasus yang dirujuk dari
UGD di wilayah kerja dalam kurun waktu
satu tahun.