Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS KOTA BARU


Jl. Kol M Kukuh No. 66

SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi         : drg. Yuniar dahriani siregar, Sp. PM


Di RSU                       : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Prima

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,


Nama Pasien               : Ayu
Jenis Kelamin              : Perempuan
Umur                           : 25 tahun
Alamat Rumah            : Jl. H. Agus Salim No. 25 Kota Baru

Anamnese
Keluhan       : Gigi Molar 3 RB Kiri terasa sakit
Diagnosa sementara : Gigi Molar 3 RB Kiri Impacted
     Kasus : Di Poligigi Puskemas Kota Baru tidak ada fasilitas untuk perawatan
 Terapi/Obat yang telah diberikan: Amoxcilin 500mg dan Antalgin 500mg

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.  

Hormat Kami
  

(                                  )
Drg. Febry Rahmadani
No. SIP: 34784827882

Anggota Kelompok :
Rugun Indah Sari
Siti Sholechatun
Sonia
Suci Ramadhani
Vega Audia
Wanda Sulis Tari
Wilda Marsyuaoh

Anda mungkin juga menyukai