PROGRAM KENDALI MUTU

PELAYANAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH

SITI AMINAH BUMIAYU
TAHUN 2018
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
NOMOR : 604/PER/IV.6.AU/IV/2018
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI
BAB VII PROGRAM MUTU PELAYANAN
RADIOLOGI

PROGRAM KENDALI MUTU

INSTALASI RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM UHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

A. Pendahuluan
Jaminan mutu (Quality Assurance) dan Kontrol Mutu (quality Control) pelayanan di
bidang jasa kesehatan merupakan salah satu point yang terus diperbaharui oleh Rumah Sakit
Umum Muhammadiyah Siti Aminah. Kegiatan ini juga meliputi program jaminan dan kontrol
mutu di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Siti Aminah. Sebagai bagian
dari pelayanan Rumah Sakit, radiologi diharapkan dapat menjalankan program standarisasi
yang telah diterapkan.
Unit radiologi adalah unit pelayanan yang menyediakan pelayanan pemeriksaan radiologi
yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua pemeriksaan memiliki prosedur
yang kompleks. Hasil pemeriksaan radiologi dipengaruhi oleh beberapa tahap pemeriksaan
yaitu tahap pre analitik, analitik, dan post analitik. Untuk menghasilkan hasil ekspertise yang
valid baik secara imaging ataupun analisa hasil gambaran yang valid dan sesuai dengan
standar, maka unit radiologi harus memiliki sumber daya manusia (SDM), sarana dan
prasarana, monitoring mutu dan hal lain yang mendukung output yang baik dari hasil
pemeriksaan tersebut.

B. Latar Belakang
Dalam rangka Jaminan dan Kontrol Mutu (QA/QC) pelayanan unit radiologi maka
diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung proses pelayanan radiologi yang
ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan radiologi, kedepannya
dapat dijadikan acuan untuk proses evaluasi perbaikan mutu pelayanan di radiologi. Untuk
mencapai tujuan tersebut diperlukan program jaminan dan peningkatan mutu secara
berkesinambungan sehingga dapat dilakukan evaluasi yang berkesinambungan pula
(continuos improvement), guna kepentingan ke customer.
C. Tujuan
Agar pengukuran mutu pelayanan radiologi di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum
Muhammadiyah Siti Aminah dapat terkendali dan terdata, maka perlu adanya program kontrol
mutu sebagai panduan untuk peningkatan kualitas pelayanan Radiologi.

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Menetapkan indikator QC dan target Rapat internal untuk menetapkan indikator QC di
dari masing-masing indikator yang Instalasi Radiologi
sesuai SPM yang akan dinilai dan
Menetapkan angka untuk target dari masing-masing
dievaluasi setiap bulan :
indikator QC yang sesuai dengan Standar Pelayanan
 Angka Reject Film < 2%
Minimal (SPM)
Menetapkan penanggung jawab untuk
mengumpulkan data
Menetapkan penanggung jawab analisis data dan
pelaporan
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan Melakukan pencatatan bulanan dari indikator QC
 Angka reject film 2% Melakukan analisis pencapaian indikator QC
Melakukan pelaporan bulanan pencapaian indikator
QC
3 Melakukan validasi metode tes Mengumpulkan data reject foto perbulan dengan
validasi metode testnya dengan text book1

4 Melakukan pengawasan harian hasil Pengumpulan data hasil pengawasan harian untuk
pemeriksaan imejing pengulangan foto
Pengumpulan data hasil survey harian untuk
kepuasan pelayanan radiologi
Mendokumentasikan hasil pengawasan dan survey
harian untuk pengulangan foto dan angka kepuasan
pelayanan radiologi
 5 Melakukan perbaikan cepat bila Membuat laporan kerusakan alat medis ke bagian
ditemukan kekurangan teknik medis supaya segera dilakukan perbaikan
Mengevaluasi laporan kerusakan alat medis dan
menentukan langkah-langkah yang dilakukan untuk
perbaikan dari kerusakan alat yang ditemukan
6 Melakukan pendokumentasian hasil Mendokumentasikan hasil pencatatan dan pelaporan
 Angka Reject Film
dan langkah-langkah
Mendokumentasikan hasil data reject foto perbulan
dengan validasi metode test dengan textbook
Mendokumentasikan hasil data pengulangan foto
perbulan dengan validasi metode test dengan
textbook
Mendokumentasikan hasil laporan kerusakan alat
medis ke bagian Teknik Medis supaya segera
dilakukan perbaikan
Mendokumentasikan langkah-langkah perbaikan
cepat untuk mengatasi kerusakan alat

E. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan
Dalam pelaksanaan kontrol mutu pelayanan di Instalasi Radiologi RS Nasional
Diponegoro menggunakan metode siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action), PDSA
merupakan suatu proses pemecahan masalah 4 langkah alur umum yang digunakan dalam
pengendalian kualitas.
B. Sasaran Umum
1. Ditetapkannya indikator QC pelayanan radiologi.
2. Tercapainya target indikator QC pelayanan radiologi yang sesuai dengan standar
pelayanan minimal (SPM).
3. Tercatat dan terlaporkannya indikator-indikator QC pelayanan radiologi.
4. Hasil data reject foto dan pengulangan foto divalidasi dengan metode test book.
5. Hasil data survey harian terhadap pasien mengenai kepuasan pelayanan radiologi
divalidasi dengan metode test book.
6. Hasil pengawasan harian pemeriksaan imaging dan pelayanannya.
7. Tercapainya langkah-langkah perbaikan untuk mengatasi kerusakan alat.
8. Terdokumentasi hasil-hasil pencatatan dan pelaporan dari angka reject film.dan angka
kepuasan pasien terhadap pelayanan radiologi.

C. Rincian Kegiatan, Sasaran dan Cara melaksanakan Kegiatan

Kegiatan Pokok Sasaran Umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara
melaksanakan
kegiatan
Menetapkan Ditetapkan Rapat Internal Tersusun Pertemuan
indikator QC dan indikator QC menetapkan indikator indikator QC untuk
target dari masing- pelayanan QC Instalasi Radiologi pelayanan mendiskusikan
masing indikator Radiologi dan Radiologi dan
yang sesuai Standar target dari menyepakati
Pelayanan Minimum masing-masing
yang akan dinilai indikator yang
dan dievaluasi setiap sesuai SPM
bulan
Menetapkan angka Ditetapkannya Pertemuan
untuk target dari angka dari untuk
masing-masing masing-masing mendiskusikan
indikator QC yang indikator QC dan
sesuai SPM sebagai target menyepakati
yang harus
dicapai sesuai
dengan SPM
Menetapkan Ditetapkannya Pertemuan dan
penanggung jawab penanggung kesepakatan
untuk pengumpulan jawab
data pengumpulan
data untuk
masing-masing
indikator QC
Menetapkan Ditetapkannya Pertemuan dan
penanggung jawab penanggung kesepakatan
analisis data dan jawab untuk
pelaporan menganalisa data
dan pelaporan
Melakukan Tercatat dan Melakukan pencatatan Teregistrasinya Pencatatan pada
pencatatan dan terlaporkannya bulanan dari indikator ketiga jenis register
pelaporan : indikator- QC indikator QC indikator QC
1. Angka reject
indikator QC pelayanan pelaynan
film
pelayanan radiologi radiologi
radiologi
Melakukan analisis Hasil analisis PDSA
pencapaian indikator pencapaian
indikator
Melakukan pelaporan Laporan bulanan Pelaporan
bulanan pencapaian pencapaian sesuai dengan
indikator QC indikator alur pelaporan
Melakukan validasi Untuk Mengumpulkan data Hasil data reject Mencatat di
metode tes mengetahui reject foto perbulan foto dengan form reject foto
kevalidan dari dengan validasi validasi metode kalau ada foto
metode tes yang metode testnya dengan testnya dengan yang direject
dipakai textbook textbook beserta
penyebab dari
reject foto
tersebut
Melakukan Hasil Pengumpulan data Hasil data dari Mencatat hasil
Pengawasan harian pengawasan hasil pengawasan pengawasan pengawasan
hasil pemeriksaan harian hasil harian untuk harian harian
imejing pemeriksaan pengulangan foto pengulangan foto pengulangan
imejing supaya foto
terkontrol setiap
hari
Melakukan Alat yang Membuat laporan Segera ada Membuat
perbaikan bila trouble segera kerusakan alat medis perbaikan alat laporan
ditemukan ada perbaikan ke Bagian teknik supaya tidak kerusakan alat
kekurangan secepatnya medis supaya segera mengganggub medis dengan
dilakukan perbaikan pelayanan mengisi form
perbaikan dan
pemasangan alat
di bagian teknik
medis
Mengevaluasi laporan Hasil evaluasi Melakukan
kerusakan alat medis laporan evaluasi lapora
 dan menentukan kerusakan alat kerusakan alat
langkah-langkah yang medis dan medis dang
dilakukan untuk langkah-langkah langkah-
perbaikan dari perbaikan yang langkah
kerusakan alat yang dilakukan perbaikan yang
ditemukan dilakukan
Melakukan Memudahkan Mendokumentasikan Terdokumentasi
pendokumentasian pencarian file hasil pencatatan dan hasil pencatatan
hasil dan langkah- kontrol mutu pelaporan : dan pelaporan
 Angka reject film
langkah perbaikan pelayanan dari angka reject
radiologi film dan angka
apabila koreksi hasil
diperlukan bacaan dokter
spesialis
radiologi
Mendokumentasikan Terdokumentesi Mengarsipkan
hasil data reject foto hasil data reject hasil data reject
perbulan dengan foto dengan foto dengan
validasi metode test validasi metodest validasi metode
berdasarkan textbokk berdasarkan test berdasarkan
textbook textbook
Mendokumentasikan Terdokumentasi Mengarsipkan
hasil laporan hasil laporan hasil laporan
kerusakan alat medis kerusakan alat kerusakan alat
ke bagian teknik medis medis
medis supaya segera
dilakukan perbaikan
Mendokumentasikan Terdokumentasi Mengarsipkan
langkah-langkah langkah-langkah data langkah-
perbaikan cepat untuk perbaikan cepat langlah
mengatasi kerusakan untuk mengatasi perbaikan cepat
alat kerusakan alat untuk mengatasi
kerusakan alat

F. Jadwal Kegiatan
 Bulan
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Menetapkan
program dan target
dari masing-masing
program yang sesuai
SPM yang akan
dinilai dan dievaluasi
setiap bulan
1. Rapat Interna untuk
menetapkan indikator
QC Instalasi Radiologi
2. Menetapkan angka
untuk target dari
masing-masing
indikator QC yang
sesuai SPM
3. Menetapkan
penanggung jawab
untuk pengumpulan
data

4. Menetapkan
penanggung jawab
analisis data dan data
pelaporan.
B. Melakukan
pencatatan data
pelaporan :
1. Angka reject film
1. Melakukan pencatatan
bulanan dari indikator
QC.
2. Melakukan analisis
 pencapaian indikator
QC Pelayanan
Radiologi
3. Melakukan pelaporan
bulanan pencapaian
indikator QC
pelayanan Radiologi
C. Melakukan validasi
metode test
1. Mengumpulkan data
reject foto Perbulan
dengan validasi
berdasarkan textbook

D. Melakukan
pengawasan harian
hasil pemeriksaan
imejing
1. Pengumpulan data
hasil pengawasan
harian untuk reject
foto
E. Melakukan
perbaikan cepat bila
ditemukan
kekurangan yang
berhubungan dengan
kualitas pelayanan
1. Membuat laporan
kerusakan alat medis
ke bagian teknik
medis supaya segera
dilakukan perbaikan
2. Mengevaluasi laporan
kerusakan alat medis
dan menentukan
langkah-langkah yang
dilakukan untuk
perbaikan dan
kerusakan alat yang
ditemukan
F. Melakukan
Pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
1. Mendokumentasikan
hasil pencatatan dan
pelaporan :
 Angka reject film
2. Mendokumentasikan
hasil data reject foto
perbulan dengan
validasi metode test
berdasarkan textbook
3. Mendokumentasikan
hasil laporan
kerusakan alat medis
ke bagian teknik
medis supaya segera
dilakukan perbaikan
4. Mendokumentasikan
langkah-alangkah
perbaikan cepat untuk
mengatasi kerusakan
alat

G. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

 Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut.

H. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.

Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal : April 2018
Direktur RSU Muhammadiyah Siti Aminah

dr. H. M. Chanifudin, MH. Kes

NBM 788 134