PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BENGKULU

SMKN1 KOTA BENGKULU

Jln. Jati No. 41 Kelurahan Padang Jati Kota Bengkulu
Telp. Fax. (0736) 347787Kode Pos 38228 ISO 9001:2015
email: smkn1_bkl@yahoo.co.id website : www.smkn1bengkulu.sch.id
Serificate No.QSC 01555

SURAT PERNYATAAN
IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai orang tua/wali:

Nama : puput tri maharani
No. Hp : 085281660995
Alamat : jln. Merapi 13

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya:

Nama : henny nuryani
Jenis Kelamin : perempuan
Kelas : XI akuntansi 2
No. Hp : 085268138497

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya mengikuti kegiatan
ekstrakurikuler _basket ball_selama masa New Normal dari Pendemi Covid 19. Dan saya
bersedia menanggung segala macam akibat dari kegiatan ekskul yang dilaksanakan
pada masa New Normal tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat.

Bengkulu,.........................................2021
Orang Tua/Wali,

Materai 6000

___________________________________