Kuisioner Penelitian

Depression Axienty Stress Scales (DASS 42)

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Penyakit penyerta : a. Stroke b. DM d. Hipertensi

Keterangan :

0 : Normal

1 : Ringan

2 : Sedang

3 : Parah

4 : Sangat Parah

No Aspek Penilaian 0 1 2 3 4
1. Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele
2. Mulut terasa kering
3. Merasa gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit
bernapas)
4. Cenderung beraksi berlebihan pada situasi

5. Kelemahan pada anggota tubuh

6. Kesulitan untuk relaksasi/bersantai

7. Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa
lega jika hal/situasi itu berakhir.
8. Mudah merasa kesal
9. Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas

10. Tidak Sabaran

11. Kelelahan
12. Mudah tersinggung
13. Berkeringat (missal; tangan berkeringat) tanpa
stimulasi oleh cuaca atau latihan fisik
14. Ketakutan tanpa alasan yang jelas
15. Sulit untuk beristirahat
16. Kesulitan dalam menelan

17. Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa

stimulasi oleh latihan fisik
18. Mudah marah
19. Mudah panic

20. Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang

mengganggu
21. Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak bisa
dilakukan
22. Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal
yang sedang dilakukan
23. Berada pada keadaan tegang
24. Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi
anda untuk menyelesaikan hak yang sedang anda
lakukan
25. Ketakutan
26. Mudah lelah
27. Khawatir dengan situasi saat diri anda mungkin
menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri
28. Gemetar