KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN

POLITEKNIK KESELAMATAN TRANSPORTASI JALAN
Jl. Semeru No.3 Kota Tegal – Jawa Tengah, Kode Pos 52125
Website : pktj.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Juan Adi Winoto
Tempat & tgl. Lahir : Brebes, 18 Juli 2001
Alamat & No. Telepon/HP : Rt13/Rw02 Desa Kaliwadas, Kecamatan Bumiayu Kabupaten
Brebes
/085293360397
Program Studi : DIII Teknologi Otomotif (TO)
Total SKS/IPK : 21 / 3,17
Judul Proposal (B.Indonesia) :PENGARUH KOMPETENSI PENGUJI TERHADAP
PROPORSIONALITAS PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR
Judul Proposal (B.Inggris ) :THE INFLUENCE OF TESTERS' COMPETENCIES ON THE
PROPORTIONALITIES OF MOTOR VEHICLES TESTERS
Pembimbing Utama : Nanang Okta Widiandaru, S.Pd., M.Pd
Pembimbing Pendamping : Asep Ridwan, A.Ma.PKB., S.IP., MM

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat didaftar sebagai peserta seminar proposal.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Tegal, 10 Januari 2023,
Pemohon

Juan Adi Winoto

Notar :20.03.1017
Mengetahui dan setuju untuk dilaksanakan seminar proposal,

Nanang Okta Widiandaru, S.Pd., M.Pd

Pembimbing Utama : NIP:197510282008121001

Asep Ridwan, A.Ma.PKB.,S.IP.,MM

Pembimbing Pendamping : NIP.1974199901 1 001

Pembimbing Akademik : Kornelius Jepriadi, S.ST

NIP.19911205201902 1 002

*) Jika ada

Nb: Sebagai persyaratan ujian/seminar proposal, mohon mengumpulkan:

 Naskah Proposal Tugas Akhir yang belum dijilid, rangkap 4
 Map L transparan berwarna merah (1 rangkap)
 Fotocopy Transkrip Sementara, rangkap 4

Program Studi D3 TO Paraf

Verifikator :