PEMBUATAN LAIK SEHAT DEPOT AIR MINUM

ISI ULANG
No. Dokumen

DAFTAR No. Revisi 1

Tanggal Terbit
TILIK
Halaman 1/1

Nama Petugas : Sudar, A.Md.KL

Jabatan : Sanitarian
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya
Tidak Berlaku
Apakah syarat pengajuan laik sehat disertai berkas
1  Photo Copy kartu tanda penduduk (KTP).
 Daftar isian depot air minum isi ulang.
 Peta situasi dan gambar denah bangunan

2 Apakah Petugas mencatat pengajuan laik sehat

pada buku register.
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan sanitasi
pada depot air minum isi ulang.
4 Apakah Petugas melakukan pengambilan sampel
untuk pemeriksaan laboratorium.

5 Apakah pemeriksaan sampel dilakukan oleh

laboratorium kesehatan lingkungan.
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi syarat,
6 apakah dilakukan pengulangan pemeriksaan sampel
serta dilakukan pembinaan.

7 Apabila hasil pemeriksaan memenuhi syarat, apakah

diterbitkan sertifikat laik sehat.

8 Apakah petugas melakukan pembinaan dan

pengawasan rutin pada depot air minum isi ulang.

Rencana Tindak Lanjut :

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................

Petugas Pelaksana Penilai / Observer

Program / Kegiatan

Sudar, A.Md.KL Suparni, SST