No Ref : ……………………………....

CHECK-LIST PEMERIKSAAN LAPANGAN (PER BIDANG LAHAN)

(Nomor : 1.PIT/YUFA/ CPL/IX/ 2022)

Tanggal Pemeriksaan : 25 JULI 2022

Waktu Pelaksanaan : Jam 08.00 s.d. Jam 18.00
Nama & Lokasi Lahan : DESA KAHALA
Luas & Koordinat Lokasi :2 ha
Utara : 2. X. 422920 Y. 11913 3. X. 423035 Y. 11931
Timur : 4. X. 423137 Y. 11894 5. X. 423185 Y. 11901
Selatan: 6. X. 422930 Y. 11804
Barat : 1. X. 422867 Y. 11837

Kepemilikan Lahan : V Perorangan Perusahaan Pemerintah Daerah

Kategori Lahan :
 Perorangan : Hutan Semak Belukar Tanaman V Tanam-Tumbuh
 Perusahaan : HTI HPH HGU ………………….
Jenis Bangunan : Permanen Semi Permanen
Status Lahan : Tanah Bersertifikat V Tanah Tidak Bersertifikat
v
Nama Pemilik : LIDAN 1
Luas & Jenis Bangunan : ……….m² ( Permanen Semi Permanen )

Jenis Tanaman / Usia Jumlah

No Keterangan
Tanam-Tumbuh (Tahun) (Pohon)
1 Asam - 2
2 Lai - 1
3 Cempedak - 1

Dengan ini menyatakan bahwa semua data tersebut diatas adalah benar, dan telah diperiksa bersama antara
Pemilik Lahan dengan Petugas dari Desa dan tim LA.

Pemilik Lahan, Prepared by LA Kepala Desa Kepala Adat

Nama : Lidan Nama : Bing Han Nama : Mahlan, S.Pd. Nama : Emi Widiarti
TTD : Chandra Hendarto TTD : TTD :
TTD :