Logo

Kelompok
Nama Kelompok/Organisasi/Komunitas
Alamat Dsb.

Nomor Tanggal Surat

Lampiran : 1 (Satu) berkas

Hal : Permohonan Bibit

Kepada Yth.

Kepala Balai Pengelolaan DAS dan Hutan Lindung Citarum Ciliwung

Di Depok

Dengan Hormat,
Bersama ini kami selaku ……. Sedang mempunyai program…………. di wilayah
…………. yang bertujuan untuk …….. Berikut kegiatan yang akan kami adakan:

Hari/Tanggal:

Alamat (desa, kecamatan, kab/kota) :

Luas Lokasi Penenanaman :

Bentuk Penenaman : Dibagikan Masyarakat / Turus Jalan / Status Tanah (Milik/ Kas Desa/
Negata)

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami telah menyusun pengajuan bibit
tanaman. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan proposal kegiatan tersebut,
untuk memberikan gambaran akan tujuan, dan kebutuhan bibit yang diperlukan. Besar harapan
kami atas terkabulnya permohonan ini.

Kami menyatakan bahwa bibit tanaman tersebut benar-benar kami butuhkan, sehingga
kamu bersedia dan bertanggungjawab untuk menanam, memelihara dan tidak akan kami perjual-
belikan.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya
kami sampaikan terima kasih.

Ketua Kelompok/Organisasi Sekretaris

Nama Nama
 Kebutuhan Bibit

No Jenis Jumlah
SKET LOKASI PENANAMAN

Desa:

Kecamatan:

Kota/Kabupaten:

Koordinat: S, -6,219229

E. 107,03877

0
-6.219229,107,03. /
Catatan:

1. Cantumkan juga foto real di lapangan

2. Surat permohonan wajib dibawa saat pengambilan bibit di persemaian

3. Mengetahui penyuluh kehutanan/pertanian jika mengajukan Kelompok Tani