Lampiran 1.

Format Tabel Usulan CPCL

No Kabupaten Kecamatan Desa Kelompok Ketua NIK No.HP Koordinat Luas Senyawa Masa Tanam
Y X Lahan Humat (Kg)
(Ha)
1
2
3
4
5
dst

…………………., Tanggal/Bulan/2023
Lampiran 2. Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Kabupaten :

Menyatakan bersedia melaksanakan dan melengkapi dokumen pendukung serta

membuat polygon pada Kegiatan Bantuan Saprodi Mendukung Peningkatan Produksi
Tanaman Pangan sejumlah ……………………. sesuai dengan CPCL dengan luas
lahan …………………….. ha.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

……………….,…………………. 2023

Meterai 10.000

Nama
NIP
Lampiran 3. Laporan Pemanfaatan Bantuan

Nama Gapoktan :
Nama Ketua Gapoktan :
Alamat :

No Kelompok Nama Jenis Merek Tanggal Tanggal Mulai Volume Luas Lahan Kondisi Pupuk Produksi (Ton/ha)
Tani Petani Pupuk Diterima Digunakan (liter/kg) (ha) Saat Diterima Sebelum Sesudah
(Baik/Rusak)
1
2
3
dst

Tanggal/Bulan/2023
Ketua Gapoktan

(……………………….)
Lampiran 4. Laporan Rekapitulasi Bantuan

Nama Dinas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Nama Desa Kecamatan Jenis Pupuk/Merek Volume Tanggal Luas Lahan

Gapoktan/Poktan (liter/kg) Diterima (ha)
1
2
3
dst

…………………., Tanggal/Bulan/2023

(Kepala Dinas Lingkup Pertanian Kab/Kota)