SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LIDAN
NIK : 6402106812690001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kelekat RT 006

Dengan ini menyatakan:

− Bahwa saya adalah pemilik atas sebidang tanah berikut segala sesuatu yang berada di
atasnya termasuk namun tidak terbatas pada bangunan pondasi, dan tanaman yang
tumbuh dan berdiri di atasnya yang terletak di Jl.Eks PT. Limbang Ganeca RT/RW 010,
Desa Kahala, Kecamatan Kenohan, Kabupaten Kutai Kartanegara, Provinsi Kalimantan
Timur dengan rincian sebagai berikut:
Atas luas keseluruhan 20.000 M2 dengan batas-batas tanah:
- Sebelah Utara : dengan Sdr. CUN
- Sebelah Timur : dengan Sdr. CUN
- Sebelah Selatan : dengan Sdri. LIDAN 2
- Sebelah Barat : dengan Sdr. STEVANUS FERDINAND LALOPUA
Yang terdaftar atas nama LIDAN sebagaimana yang tercantum dalam Surat Pernyataan
Penguasaan Tanah (“SPPT”), tertanggal 05 Agustus 2022 dan diketahui/membenarkan
oleh Kepala Desa Kahala, dengan nomor register 09.2004/95/05/08/2022, (Untuk
selanjutnya disebut “Lahan”).
− Bahwa saya setuju dan menjamin untuk menandatangani seluruh dokumen-dokumen yang
diperlukan oleh Pembeli Lahan termasuk tetapi tidak terbatas pada Surat Keterangan
Penguasaan Tanah (SKPT) dan Surat Pelepasan Hak Atas Tanah (SPHAT) /Berita Acara
Pelepasan Penguasaan Tanah, dokumen-dokumen lainnya yang berkaitan dengan
permohonan pensertipikatan Lahan di BPN Tenggarong.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada pengaruh/paksaan
dari pihak lain dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, serta ditandatangani di
atas meterai yang cukup dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

1
Kahala, 22 Agustus 2022
Mengetahui,
Kepala Desa Kahala Kepala Adat Kahala

Meterai

LIDAN Mahlan, S.Pd Emi Widiarti

Pemilik Lahan