No Ref : …………………………….

SURAT TANDA JADI PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini, bertindak untuk dan atas nama Pemilik Lahan :
 Nama : LIDAN 1
 No. KTP/ SIM : 6402106812690001
 Alamat : Desa Kelekat RT 006
 Telepon/ HP : 081240520066

Menyatakan setuju untuk Rencana Pengalihan Hak (Jual Beli/ Sewa Menyewa/ Kerjasama)* lahan ke Heri Suprapto
(pembeli) dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lokasi Lahan : Jl. Eks PT. Limbang Ganeca
2. Luas & Koordinat Lokasi : 2 HA
Utara : 2. X. 422920 Y. 11913 3. X. 423035 Y. 11931
Timur : 4. X. 423137 Y. 11894 5. X. 423185 Y. 11901
Selatan: 6. X. 422930 Y. 11804
Barat : 1. X. 422867 Y. 11837

3. Kepemilikan Lahan : V Perorangan Perusahaan Pemerintah Daerah

V
4. Kategori Lahan :
a. Perorangan : Hutan Semak Belukar Tanaman V Tanam-Tumbuh
b. Perusahaan : HTI HPH HGU …………………………
5. Jenis Bangunan : Permanen Semi Permanen Non Permanen
6. Status Lahan : Tanah Bersertifikat V Tanah Tidak Bersertifikat
7. Kelengkapan Dokumentasi Pemilik Lahan Saat Ini :
o Copy KTP Pemilik (Suami-Istri) No. : PIJAT (6402101712660001)
o Copy Kartu Keluarga (KK) No. : 6402101411072079
o Copy Surat Nikah No. : ..……… …………………………………………………………………..
o Copy Sertifikat Tanah/ SKT No. : 09.2004/95/05/08/2022
o Dokumen Pendukung Kepemilikan Dari Pemilik Lahan Lama/ Sebelumnya Ke Pemilik Lahan Saat Ini :

 Copy AJB/ Keterangan Melepaskan Hak Atas Tanah No. : ………………………..…………………………

 Copy Surat Pernyataan Tidak Sengketa No. : ........…………………………………………….
 Copy Surat Pernyataan Batas Lahan No. : …… …………………………………………….
o Lain-lain : ……………………………………………………………………………..
8. Komposisi Harga Peralihan Lahan (Jual Beli/ Sewa Menyewa/ Kerjasama)* :
Harga Lahan : Rp 15.000.000 / Ha.
Harga Bangunan (bila ada) : Rp ………………....
Harga Tanaman/ Tanam Tumbuh (bila ada) : Rp …………………./
Uang Tanda Jadi/Muka : Rp 5.000.000
9. Keterangan Lainnya :
Total Pembayaran Uang Tanda Jadi/Muka Sebesar Rp. 5.000.000 Untuk Luas Tanah 2 Ha
Apabila terdapat ketidakbenaran dalam penyajian data oleh Pemilik Lahan, maka Pembeli tidak akan menindak-lanjuti
Jual Beli/ Sewa Menyewa/ Kerjasama* tersebut, dan Pemilik Lahan tidak akan melakukan penuntutan dan/atau gugatan
apapun kepada Pembeli.

Kahala., 22 Agustus 2022

Materai
10.000

Bing Han Chandra Hendarto

( LIDAN ) Land Acquisition

* : Pilih salah satu

 PETA LOKASI
GAMBAR SKETSA

U CUN

CUN

LIDAN 1

LIDAN 2

STEVANUS
FERDINAND
LALOPUA

Dasar Kepemilikaan : Sertifikat SKT V Dll SPPT

Titik-Titik Koordinat :

Utara : 2. X. 422920 Y. 11913 3. X. 423035 Y. 11931

Timur : 4. X. 423137 Y. 11894 5. X. 423185 Y. 11901
Selatan : 6. X. 422930 Y. 11804
Barat : 1. X. 422867 Y. 11837
Pemilik Berbatasan :
1. UTARA (CUN) : ………………….
2. TIMUR (CUN) : …………………
3. SELATAN (LIDAN 2) : ………………….
4. BARAT (STEVANUS FERDINAND LALOPUA) : ………………….

Mengetahui dan Membenarkan,

Kepala Desa Kahala Kepala Adat Kahala

Mahlan, S. Pd. Emi Widiarti